Наследственные заболевания печени

Наследственные заболевания печени



ГЛАВА 30. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

1. Как классифицируются заболевания, связанные с избыточным накоплением железа в организме?

К синдромам избыточного накопления железа относятся: врожденный гемохрома-тоз, вторичный гемохроматоз (вторичная перегрузка железом) и парентеральный ге-мохроматоз (парентеральная перегрузка железом).

Оглавление:

Врожденный гемохроматоз (ВГХ) представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся увеличением всасывания железа в кишке и отложением его в паренхиматозных клетках печени, сердца, поджелудочной железы и других эндокринных желез. У пациентов со вторичным гемохроматозом усиленное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта обусловлено наличием какого-либо фонового заболевания. При этом избыточное накопление железа в организме вторично по отношению к некоторым патологическим процессам, таким как неэффективный эрит-ропоэз, хронические заболевания печени и, редко, избыточный прием железа в лечебных целях.

Парентеральный гемохроматоз развивается у пациентов, которым вводится избыточное количество железа парентерально (при переливании эритроцитарной массы или железа с декстраном). Больным с тяжелой гипопластической анемией нередко требуется переливание эритроцитарной массы, однако спустя какое-то время у них в организме происходит избыточное накопление железа. К сожалению, в отдельных случаях врачи назначают инъекции железа с декстраном пациентам, анемия у которых обусловлена отнюдь не его дефицитом, в результате чего больные как бы «перегружаются» железом. Парентеральный гемохроматоз всегда носит ятрогенный характер, поэтому врачи должны не допускать или, по крайней мере, сводить к минимуму подобные осложнения. Если пациентам действительно требуются неоднократные трансфузии эритроцитарной массы (при отсутствии потери крови), им следует (для профилактики накопления железа в организме в избыточных токсичных концентрациях) вводить препараты, образующие с железом хелатные соединения.



2. Что такое гемохроматоз новорожденных и африканский гемохроматоз?

Помимо трех основных синдромов избыточного накопления железа в организме, существуют еще два дополнительных. Гемохроматоз новорожденных — редкое заболевание, связанное, по-видимому, с внутриутробным вирусным инфицированием плода и характеризующееся избыточными отложениями железа в клетках печени у новорожденных. Заболевание имеет плохой прогноз, и без пересадки печени дети, как правило, умирают. Считалось, что причиной африканского гемохроматоза (ранее называемого гемосидерозом Банту [Bantu]) является избыточное поступление в организм железа с алкогольными напитками, изготавливаемыми в специальных железных сосудах. Однако результаты недавних исследований позволяют предположить, что заболеванию присуща генетическая природа, отличная (например не HLA-сцеп-ленная) от таковой у ВГХ. Распространенность африканского гемохроматоза в Северной Америке объясняется тем, что американцы африканского происхождения входят в группу риска по развитию генетически обусловленных заболеваний, связанных с избыточным накоплением в организме железа.

3. Какое количество железа обычно всасывается в течение суток?

Типичная западная диета включает примерномг железа (в основном в составе соединений, содержащих гем). За сутки в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается около 1-2 мг железа (т. е. 10 % от поступившего с пищей и питьем). У больных с дефицитом железа, ВГХ или неэффективным эритропоэзом количество всасываемого железа увеличивается до 3-6 мг/сут.

4. В каких органах и тканях организма железо обнаруживается в норме?



В организме взрослого здорового мужчины содержится около 4 г железа, которое неравномерно распределено между (1) гемоглобином циркулирующих в кровотоке эритроцитов (2,5 г); (2) отложениями железа в ретикулоэндотелиальной системе селезенки и красного костного мозга, а также в паренхиматозных и ретикулоэндотелиальных клетках печени (1 г); (3) миоглобином скелетных мышц (мг). Кроме того, малые количества железа входят в состав всех клеток организма, поскольку митохондрии содержат железо как в виде тема в центральной части цитохромов, участвующих в транспорте электронов, так и в виде скоплений железа и серы, также принимающих участие в транспорте электронов. Железо, связанное с трансферрином, выявляется и внутри, и вне сосудистого русла. Запасы железа в клетках обнаруживаются в составе ферритина и гемосидерина (при увеличении количества железа в организме). У пациентов с дефицитом железа или неосложненным врожденным гемохроматозом уровень сывороточного ферритина, отличающегося биохимически от тканевого, пропорционален общему количеству железа в организме.

5. Какой генетический дефект обнаруживается у пациентов с врожденным гемохроматозом?

Генетический дефект, приводящий к развитию врожденного гемохроматоза, точно не известен, однако установлено, что у пациентов с ВГХ увеличено всасывание железа в кишке (с поверхности энтероцитов). Результаты генетических исследований свидетельствуют, что патологический ген сцеплен с А-локусом комплекса гистосовмести-мости HLA на коротком плече 6 хромосомы. Частота возникновения такого гена оценивается в 5 %. Распространенность гомозиготных пациентов в Северной Америке колеблется от 1: 220 до 1: 500. Обычно наздоровых людей приходится 1 больной. Частота встречаемости гетерозигот варьирует от1/8 до 1/12.

6. В чем заключается токсическое действие избыточного количества железа?

При хронической перегрузке организма железом возрастает скорость перекисного окисления липидов, входящих в состав компонентов клеток, таких как мембраны органелл. Увеличение скорости перекисного окисления липидов приводит к повреждению органелл. Кроме того, стимулируется синтез коллагена липоцитами печени — клетками, ответственными за синтез соединительной ткани (механизм этого процесса неизвестен).



7. Какие клинические симптомы чаще всего встречаются у пациентов с врожденным гемохроматозом?

В настоящее время диагноз врожденного гемохроматоза ставится либо на основании патологических результатов стандартных биохимических тестов, указывающих на избыточное накопление железа в организме, либо при скрининговом обследовании членов семьи больного. При этом у пациентов клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют и никаких отклонений при объективном обследовании не выявляется. Тем не менее у больных с подтвержденным другими методами диагнозом врожденного гемохроматоза возможно появление клинических симптомов гемо-хроматоза, обычно неспецифичных (повышенная утомляемость, недомогание, летаргическое состояние). К другим, органоспецифическим, симптомам относятся артралгии, признаки, характерные для осложнений хронических заболеваний печени, диабет и застойная сердечная недостаточность.

8. Какие отклонения наиболее часто обнаруживаются при объективном обследовании пациентов с врожденным гемохроматозом?

Как уже было упомянуто, причина, приведшая больного к врачу, определяет наличие или отсутствие патологических находок при проведении объективного обследования. Так, у пациентов, у которых заболевание было выявлено во время скринингового обследования, объективные признаки гемохроматоза отсутствуют. Напротив, у пациентов с запущенным заболеванием возможны: «бронзовая» пигментация кожи (в типичных случаях на открытых участках тела, подверженных воздействию солнца); увеличение печени с признаками цирроза или без таковых; артропатия (отек и болезненность) второго и третьего пястно-фаланговых суставов, а также другие симптомы, обусловленные хроническим заболеванием печени.

9. Как поставить правильный диагноз у пациентов с подозрением на гемохроматоз?

Анализы, посредством которых оценивают метаболизм железа в организме, необходимо выполнять повторно или в первый раз (если ранее исследование не проводилось) в следующих случаях: (1) в результатах, полученных при скрининговом биохимическом исследовании, имеются отклонения от нормы; (2) у пациента обнаруживается любой из клинических симптомов гемохроматоза; (3) наличие гемохроматоза в семейном анамнезе. К вышеуказанным анализам относятся: определение уровня железа в сыворотке крови, определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСК) или процентного насыщения трансферрина, а также определение уровня ферритина в сыворотке. Процентное насыщение трансферрина — это отношение уровня железа к ОЖСК или уровню трансферрина. Все исследования выполняются на голодный желудок, что позволяет снизить процент ложноположительных результатов. При увеличении процентного насыщения трансферрина до 55 % и более или повышении уровня ферритина в сыворотке крови диагноз гемохроматоза становится весьма вероятным, особенно если не доказано существование других заболеваний печени (например хронического вирусного гепатита, алкогольного поражения печени, неалкогольного стеатогепатита), при которых возможно отклонение от нормы результатов биохимических исследований при отсутствии выраженной перегрузки организма железом. Следующим шагом является чрескожная биопсия печени с целью получения материала для гистологического исследования (в т. ч. голубое окрашивание красителем Peris’ Prussian для выявления отложений железа), а также для определения концентрации железа в печени. Зная концентрацию железа в печени, можно рассчитать индекс печеночного железа и дать пациенту специфические рекомендации — как при наличии, так и при отсутствии врожденного гемохроматоза.



10. Как часто результаты исследования метаболизма железа имеют отклонения от нормы у пациентов с другими заболеваниями печени?

Сообщается, что примерно у% пациентов с хроническим вирусным гепатитом, алкогольным поражением печени и неалкогольным стеатогепатитом отмечается повышение уровня железа в сыворотке крови. При этом, как правило, повышен и уровень ферритина. Увеличение процентного насыщения трансферрина гораздо более специфично для врожденного гемохроматоза. При повышении уровня ферритина в сыворотке крови и нормальном процентном насыщении трансферрина у пациента следует подозревать другое заболевание печени (не гемохроматоз). Нормальный уровень ферритина в сыворотке крови и повышенное насыщение трансферрина с большой долей вероятности указывают на наличие у пациентов (особенно молодого возраста) гемохроматоза.

11. Информативны ли компьютерная томография и магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с подозрением на гемохроматоз?

У пациентов с избыточным накоплением в организме железа при КТ и МРТ выявляется печень белого или черного цвета соответственно, что отражает те изменения, которые происходят в ней при гемохроматозе. При более легких формах заболевания или более ранних его стадиях данные методы исследования неинформативны, т. к. их результаты очень часто оказываются ложноположительными. У пациентов с избыточным накоплением железа в организме диагноз обычно ставится без помощи КТ и МРТ, а у больных с менее серьезной патологией эти методы исследования просто бесполезны. КТ и МРТ применяются только тогда, когда выполнение биопсии печени у пациента с тяжелой формой гемохроматоза либо небезопасно, либо пациент от нее отказывается.

12. Каково типичное распределение железа в клетке и внутри печеночной дольки (выявляемое при биопсии печени) у пациентов с врожденным гемохроматозом?

На ранних стадиях врожденного гемохроматоза у пациентов молодого возраста отложения железа обнаруживаются только в гепатоцитах и перипортальной области (зона 1). В более тяжелых случаях у данных больных, а также у пожилых пациентов железо накапливается преимущественно в гепатоцитах, но может также определяться и в купферовских клетках и клетках желчных протоков. Градиент концентрации железа между перипортальными и центральными областями сохраняется, однако становится менее заметным у пациентов с тяжелой формой заболевания. Цирроз печени носит, как правило, микроузловой характер, а регенеративные узелки иногда окрашиваются специальными красителями (применяемыми для выявления железа) менее интенсивно.



13. Насколько необходимо определять концентрацию железа в печени?

При подозрении на врожденный гемохроматоз необходимо определить количественное содержание железа в печени. Обычно у пациентов с симптомами врожденного гемохроматоза концентрация железа в ткани печени превышаетмкг/г. Фиброзные изменения начинают развиваться, когда концентрация железа в печени достигает примерномкг/г. При более низкой концентрации железа возможно формирование цирроза печени в тех случаях, если у пациента имеются сопутствующие заболевания (например алкогольное поражение печени или гепатит С или В). У молодых людей с гемохроматозом повышение концентрации железа в печени может быть умеренным, что тем не менее не противоречит диагнозу врожденного гемохроматоза. Подобные различия в содержании железа в печени у больных разных возрастных групп становятся понятными при использовании индекса печеночного железа.

14. Какова роль индекса печеночного железа в диагностике гемохроматоза?

Расчет индекса печеночного железа (hepatic iron index — НП) введен в клиническую практику в 1986 г. Его основу составляет факт неуклонного повышения с возрастом концентрации железа в печени у гомозиготных пациентов с врожденным гемохрома-тозом. У пациентов со вторичным гемохроматозом или у гетерозиготных больных такого не происходит. Поэтому НП позволяет отличать гомозиготных пациентов с врожденным гемохроматозом от больных со вторичным гемохроматозом и от гетерозиготных больных с врожденным гемохроматозом. НП определяется отношением концентрации железа в печени (в мкмоль/г) к возрасту больного (в годах). У гомозиготных больных этот показатель превышает 1,9. Величина индекса печеночного железа менее 1,5 не характерна для гомозиготных больных с врожденным гемохроматозом. Значение индекса от 1,5 до 1,9 однозначно интерпретировать сложно; для постановки диагноза необходимо провести серьезное клиническое обследование больного, а также освидетельствовать его родственников. У пациентов с парентеральным гемохроматозом определение НП неинформативно.

15. Как лечить пациентов с врожденным гемохроматозом? Какая может наблюдаться реакция на лечение?

Лечение пациентов с врожденным гемохроматозом относительно несложное и включает регулярные кровопускания (с частотой один или два раза в неделю) в объеме 1 стандартной единицы цельной крови. Каждая стандартная единица крови содержитмг железа. Таким образом, пациентам с симптомами врожденного гемохроматоза, у которых имеется примерно 20 г избыточного железа в организме, необходимо удалить 80 стандартных единиц крови (из расчета по 1 единице в неделю в течение 2 лет). Больные должны быть предупреждены, что лечение будет достаточно утомительным и долгим.

Некоторые пациенты не переносят кровопускания в объеме 1 стандартной единицы крови в неделю, поэтому существуют альтернативные методики, предусматривающие удаление всего 1 /2единицы крови. С другой стороны, у молодых людей, организм которых не слишком перегружен железом, его запасы могут быстро истощиться в результате всегокровопусканий. Цель кровопускания — уменьшение гема-токрита ниже 35 %. Уменьшение уровня ферритина в сыворотке ниже 50 нг/мл, а процентного насыщения трансферрина ниже 50 % означает, что основные отложения железа успешно выведены из организма и что пациенту требуются только поддерживающие кровопускания в объеме 1 стандартной единицы крови каждые 2-3 месяца.

Многие пациенты после первых сеансов лечения отмечают улучшение самочувствия, хотя симптомы гемохроматоза у них изначально отсутствовали. Они становятся более энергичными, меньше устают, реже предъявляют жалобы на боли в животе. По мере снижения запасов железа в организме результаты печеночных тестов заметно улучшаются. Уменьшаются также размеры печени. Функция сердца может улучшиться. Более легко корригируются метаболические нарушения у 50 % пациентов со сниженной толерантностью к глюкозе. К сожалению, такая терапия неэффективна у больных с циррозом печени, артропатией и гипогонадизмом.

16. Каков прогноз при гемохроматозе?

Если диагноз был поставлен и лечение начато до того, как у пациента развился цирроз печени, продолжительность жизни не сокращается. К наиболее частым причинам смерти при гемохроматозе относят осложнения хронического заболевания печени и печеночно-клсточный рак. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают возникновение этих осложнений.



17. Учитывая, что гемохроматоз принадлежит к наследственным заболеваниям, какую тактику должен избрать врач по отношению к членам семьи пациентов с гемохроматозом?

После подтверждения диагноза гемохроматоза целесообразно провести скрининговое обследование (определить уровень трансферрина в сыворотке крови и процентное насыщение ферритина) прямых родственников. Если результаты любого из тестов имеют отклонения от нормы, следует назначить чрескожную биопсию печени с целью определения концентрации железа и выполнения стандартного гистологического исследования. HLA-исследования наиболее эффективны при обследовании сибсов пробан-да. Если HLA-комплекс сибсов идентичен таковому у пробанда, значит они гомозигот-ны по данному заболеванию. Биопсию печени не производят на основании только лишь результатов HLA-исследований; для этого необходимо, чтобы результаты биохимических исследований на содержание железа в организме содержали указание на патологию. Хочется надеяться, что в скором времени будут разработаны генетические тесты, позволяющие подтвердить диагноз врожденного гемохроматоза.

18. Какова функция а1-антитрипсина у здоровых людей?

а1-Антитрипсин (а1-АТ) синтезируется в печени и является ингибитором протеаз (трипсина, коллагеназы, эластазы и протеаз полиморфно-ядерных нейтрофилов). У пациентов с недостаточностью а1-AT функцию вышеуказанных протеаз ничто не подавляет. Это приводит к прогрессирующему уменьшению эластина в легких и развитию преждевременной эмфиземы. В печени при нарушении синтеза а1-AT обнаруживаются скопления патологического белка, что по непонятным причинам вызывает формирование цирроза печени. В настоящее время известно более 75 различных аллелей ингибитора протеаз (Pi). Нормальным считается фенотип PiMM, самые низкие уровни а1-АТ связаны с фенотипом PiZZ.

19. Как часто встречается недостаточность а1-антитрипсина?



Недостаточность а1-АТ диагностируется примерно у 1 из 2000 человек.

20. Где располагается патологический ген?

Патологический ген располагается в 14 хромосоме. В основе изменений гена лежит замена одной аминокислоты (глутаминовой кислоты) на лизин в 342 позиции, что приводит к дефициту сиаловой кислоты.

21. Какова природа патологических изменений, обусловленных недостаточностью а1,-антитрипсина?

Недостаточность а1- AT относится к разряду нарушений секреции белка. У здоровых людей этот белок переносится в систему эндоплазматического ретикулума, взаимодействует с сопровождающими его белками, принимает соответствующую конфигурацию и транспортируется в комплекс Гольджи, а затем — из клетки. У больных людей структура белка вследствие дефицита сиаловой кислоты нарушается, в связи с чем правильную конфигурацию в эндоплазматическом рутикулуме приобретают лишь% молекул. При этом транспортировка дефектного а1-АТ в комплекс Гольджи нарушается, и происходит его накопление в гепатоцитах.



В одном детально выполненном в Швеции исследовании было показано, что только у 12 % пациентов с фенотипом PiZZ и дефицитом а1-АТ развивается цирроз печени. Хронические обструктивные заболевания легких встречаются у 75 % пациентов, причем у 59 % из них выявляется первичная эмфизема. Остается неизвестным, почему у одних пациентов с низким уровнем а1-АТ возникают заболевания печени (или легких), а у других — нет.

22. Опишите характерные субъективные проявления и объективные симптомы у пациентов с недостаточностью а1-антитрипсина.

У взрослых людей поражение печени может не сопровождаться клиническими симптомами до тех пор, пока не появятся признаки хронического заболевания печени. У детей заболевание также иногда протекает бессимптомно, вплоть до развития осложнений хронического заболевания печени. У взрослых людей с поражением легких выявляются типичные симптомы преждевременной эмфиземы, течение которой значительно утяжеляется под влиянием курения.

23. На основании чего ставится диагноз недостаточности а1-антитрипсина?

Всем пациентам с хроническими заболеваниями печени показано плановое определение фенотипа и уровня a1-AT; это обусловлено отсутствием патогномоничных признаков заболевания (не считая раннего развития эмфиземы) и невозможностью постановки правильного диагноза только на основании клинических данных. Следует помнить, что в некоторых случаях гетерозиготные пациенты страдают хроническими заболеваниями печени; например, у SZ-гетерозиготных больных цирроз печени развивается так же, как и у ZZ-гомозиготных. У больных с фенотипом MZ, как правило, никакой патологии не выявляется, однако заболевания печени, обусловленные другими причинами (например алкогольное поражение печени или вирусный гепатит), могут прогрессировать у них быстрее.

24. Какими красителями пользуются патологоанатомы для гистологической диагностики недостаточности oti-антитрипсина?



Для диагностики недостаточности а1-антитрипсина гистологи применяют так называемый перйодный кислый краситель Шиффа с диастазой. Перйодный кислый краситель Шиффа окрашивает и гликоген и а1-АТ в темный красно-пурпурный цвет, а диастаза переваривает гликоген. Таким образом, при использовании красителя с диастазой гликоген из тканей удаляется и в препарате выделяются только окрашенные глобулы а1-AT. У пациентов с циррозом печени эти глобулы определяются по периферии регенеративных узлов; они могут иметь неодинаковую величину и распределяться по всему гепатоциту. Для выявления а1-АТ прибегают также к иммуногисто-химическим методам окрашивания; изучение препарата под электронным микроскопом позволяет увидеть скопления характерных глобул в аппарате Гольджи.

25. Существуют ли эффективные методы лечения недостаточности а1-антитрипсина?

Таковыми (и единственными) являются лечение возникающих осложнений и трансплантация печени, позволяющая изменить патологический фенотип на фенотип пересаженной печени.

26. Каков прогноз у пациентов с недостаточностью а1-антитрипсина? Необходимо ли проводить скрининговое обследование членов семьи больного?

Прогноз заболевания полностью зависит от тяжести поражения легких или печени. Обычно у пациентов с поражением легких патология печени отсутствует (и наоборот), хотя у некоторых больных отмечается тяжелое поражение обоих органов. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз определяется наличием донорской печени; после пересадки печени прогноз, как правило, благоприятный. Всегда необходимо проводить скрининговое обследование (определение уровня а1-АТ и фенотипа) родственников больного. Скрининговое обследование имеет большое прогностическое значение, т. к. у пациентов с данным диагнозом других способов лечения заболевания печени, кроме ее пересадки, не существует.



27. Как часто встречается болезнь Вильсона?

Болезнь Вильсона наследуется по аутосомно-рецессивному типу; ее распространенность оценивается как 1 : 30000.

28. Где локализуется ген болезни Вильсона?

Патологический ген расположен в 13 хромосоме; недавно он был клонирован. Данный ген гомологичен гену, ответственному за развитие болезни Менке (Menke), которая также характеризуется нарушением метаболизма меди. Ген болезни Вильсона кодирует Р-тип АТФазы — белка, осуществляющего трансмембранный перенос меди. Точная локализация этого протеина в гепатоците неизвестна, однако вероятнее всего он участвует в переносе меди из лизосом гепатоцитов в желчь. При его недостаточности в ткани печени накапливается избыточное количество меди, обладающее гепато-токсическим действием.

29. В каком возрасте обычно начинает проявляться болезнь Вильсона?



Болезнь Вильсона — это заболевание подростков и молодых людей. Клинические проявления заболевания до 5-летнего возраста, как правило, отсутствуют. К 15 годам болезнь проявляется клинически примерно у половины больных. Редко болезнь Вильсона впервые диагностируется у пациентов в возрастелет.

30. Какие органы и системы поражаются при болезни Вильсона?

При болезни Вильсона в патологический процесс всегда вовлекается печень, в т. ч. и у пациентов с неврологическими нарушениями. Болезнь Вильсона поражает также глаза, почки, суставы и вызывает гемолиз эритроцитов. Таким образом, у пациентов могут наблюдаться цирроз печени, неврологические расстройства с тремором и хореей, офтальмологические проявления (кольца Кайзера-Флейшера), нарушения психического статуса, мочекаменная болезнь, артропатия и гемолитическая анемия.

31. Назовите различные варианты поражения печени при болезни Вильсона.

Как правило, у пациентов с клиническими симптомами болезни Вильсона уже сформировался цирроз печени. Тем не менее у некоторых больных диагностируется и хронический гепатит. У всех пациентов молодого возраста с хроническим гепатитом необходимо определять концентрацию церулоплазмина в сыворотке крови (данный тест приналежит к скрининговым методам диагностики болезни Вильсона). Редко болезнь Вильсона проявляется в виде молниеносной печеночной недостаточности; в этом случае летальный исход неизбежен, если пациенту не будет произведена пересадка печени. Возможна ранняя диагностика заболевания на стадии жировой дистрофии печени. Пациентам молодого возраста с жировой дистрофией печени, так же как и пациентам с хроническим гепатитом, должен быть выполнен скрининговый тест на выявление болезни Вильсона.



32. Как можно подтвердить диагноз болезни Вильсона?

К методам диагностики, применяемым в первую очередь, относятся определение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови и, если полученные результаты имеют отклонения от нормы, определение суточного выделения меди с мочой. Примерно у% пациентов уровень церулоплазмина в сыворотке крови снижен, хотя нормальная его концентрация не исключает диагноза болезни Вильсона. При снижении уровня церулоплазмина или повышении суточного выделения меди с мочой необходимо произвести биопсию печени, гистологическое исследование биоптата и определение содержания меди в печеночной ткани. Патоморфологические изменения при болезни Вильсона включают жировую дистрофию печени, хронический гепатит или цирроз печени. Метод гистохимического окрашивания родонином (для выявления меди) не высокочувствителен. Обычно у пациентов с болезнью Вильсона концентрация меди в печеночной ткани превышает 250 мкг/г (сухого веса) и может достигать 3000 мкг/г. Несмотря на то что концентрация меди в печеночной ткани может быть повышенной и при холестазе, клинические симптомы позволяют легко отличить болезнь Вильсона от первичного билиарного цирроза, внепеченочной закупорки желчных путей и внутрипеченочного холестаза у детей.

33. Перечислите возможные методы лечения болезни Вильсона.

У пациентов с болезнью Вильсона препаратом выбора служит D-пеницилламин, образующий с медью хелатные соединения. Однако его назначение часто сопровождается развитием побочных эффектов. Поэтому для лечения болезни Вильсона используется также триентин. Триентин обладает такой же эффективностью, как и D-пеницилламин (для создания отрицательного баланса меди), но вызывает меньше нежелательных эффектов. Применяется также диета с повышенным содержанием цинка, помогающая уменьшить неврологические проявления заболевания. Пациентам с осложнениями хронического заболевания печени или с молниеносной печеночной недостаточностью показана срочная ортотопическая пересадка печени.

34. Необходимо ли проводить скрининговое обследование членов семьи больного?



Поскольку болезнь Вильсона наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в скри-нинговом обследовании нуждаются ближайшие родственники больного (состоящие в первой степени родства). При снижении уровня церулоплазмина в сыворотке крови рекомендуется определить суточную экскрецию меди с мочой с последующим выполнением биопсии печени (с целью гистологического исследования и количественной оценки содержания меди в печеночной ткани).

35. Чем схожи и чем отличаются болезнь Вильсона и врожденный гемохроматоз?

Оба заболевания характеризуются нарушением метаболизма металлов и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Механизм повреждения тканей в обоих случаях заключается, вероятно, в индукции окислительных реакций ионами металла. При врожденном гемохроматозе патологический ген располагается в 6 хромосоме, а при болезни Вильсона — в 13 хромосоме. Распространенность врожденного гемохрома-тоза составляет 1: 250, а болезни Вильсона — 1:30 000. При врожденном гемохроматозе основная патология локализована в кишке, что приводит к повышенному всасыванию железа, которое пассивно накапливается в печени; при болезни Вильсона врожденные патологические изменения локализуются в печени, что приводит к снижению выделения меди в желчь и избыточному ее отложению в ткани печени (обусловливая ее гепатотоксическое действие). При врожденном гемохроматозе поражаются сердце, поджелудочная железа, суставы, кожа и эндокринные органы; при болезни Вильсона — головной мозг, глаза, эритроциты, почки и кости. Печень страдает при обоих заболеваниях. Оба заболевания полностью излечимы, если диагноз поставлен быстро, до развития осложнений, свойственных конечной стадии заболевания.

Источник: http://www.adventus.info/medicine/gastroent/030.php

Наследственные заболевания печени

Большинство людей полагают, что заболевание печени (цирроз) развивается именно из-за алкогольной зависимости. Это одна из самых веских причин нарушения работы печени (около 60-70/% всех случаев приходится на интоксикацию алкоголем). Неверное полагать, что цирроз печени развивается только благодаря алкоголю, помимо него, есть и другие факторы, такие как вирусный гепатит, химическая интоксикация, лекарственное отравление и генетические нарушения. Пугаться не стоит, эти случаи не распространены.



Печень-это основной орган по химическому очищению организма. Если он перестанет функционировать в нормальном режиме, то следует ожидать регулярных интоксикаций, заболеваний, вирусов. Клетки печени не восстанавливаются от повреждений, они заменяются на обычные, способеные только выполнять функцию оболочки, вследствие этого начинают происходить первые сбои и заболевания.

После консультации с лечащим врачом, помимо основного лечения — будут назначены гепатопротекторы, помогающие восстановлению печени.

Наследственные нарушения печени

Цирроз печени не является заболеванием, способеным передаваться от человека к человеку. Однако по наследственному признаку человеком возможна передача генов, способствующих развитию цирроза печени. Поэтому если в семье имеется один-два человека с заболеванием печени, то здесь уже на лицо предрасположенность к данному недугу, в таком случае необходима консультация у врача.

Как уже было сказано, сам цирроз напрямую не передаётся, существуют заболевания, которые способены его развить, вот их перечень:

1) Болезнь Вильсона-Коновалова нарушает обмен меди, которая накапливается в отделах печени, нарушая тем самым его работу и зарождая цирроз.



2) Гемохроматоз, болезнь накапливающая в печени избыточное количество железа, что также провоцирует цирроз.

3) Кистозный фиброз (муковисцидоз) способен изменить структуру патологичного гена, впоследствии происходит нарушение и мутация белкового обмена, влияющего на работу внешней секреции. Постепенно под удар попадает печень, которой грозит развитие цирроза.

4) Недостаточность ?1-антитрипсина, механизм работы не выяснен, но есть стойкое предположение, говорящее о наличии избыточного белка в печени, служащего основным фактором для его нарушения.

Симптомы нарушения печени

Заболевания печени могут развиваться в течении нескольких десятков лет, причём на начальном этапе заболевание протекает без симптоматики. Начальными симптомами могут послужить усталость, слабость, снижение аппетита, вялость, апатичность. К сожалению, для большинства это не веская причина для похода в поликлинику, поэтому, заболевание чаще всего находится случайно, если оно не успевает перерасти в поздний этап, который характеризуется следующими заболеваниями:

Заболевание печени не подаётся полному излечению, но прибегнув к руководству опытного врача, можно избавить себя от основных недугов профилактическими средствами. Методы и средства данные при консультации с врачом, также позволят не дать развиться преждевременному циррозу. Стоит упомянуть, что небольшая доля процента от всех заболеваний (около 3-4%), приходится на случаи, которые неизвестны современной медицине.



Диетический стол N5

Скачать приложение в google play и apple store

Рецепты в соцсетях:

Последние видео

Читайте также:

Заболевания печени

Задать вопрос специалисту

На ваши вопросы отвечает КМН, гастроэнтеролог-гепатолог, врач Вялов Сергей Сергеевич.

Источник: http://vseopecheni.ru/news/Peredajutsja-li-po-nasledstvu-zabolevanija-pecheni/

Наследственные метаболические болезни печени

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: наследственные болезни обмена веществ, синдром Алажиля, болезнь Гоше, болезнь Вильсона

Большинство болезней обмена являются рецессивными заболеваниями, как правило, аутосомными, реже сцепленными с X-хромосомой.



Наиболее часто эти болезни обусловлены качественным или количественным дефектом ферментов (цитоплазматических, лизосомных, пероксисомных) или транспортных белков.

В результате происходит избыточное накопление вещества-предшественника, его токсических метаболитов или наблюдается нехватка конечного продукта реакции.

Болезни, при которых продукты нарушенного обмена накапливаются в клетках и тканях, называют также болезнями накопления (тезаурисмозы).

Важен тщательный сбор семейного анамнеза: наличие кровнородственного брака родителей, выкидыши, гибель плода, смерть детей в раннем возрасте, синдром внезапной детской смерти, неврологические симптомы неясной этиологии, задержка психического развития.

При раннем дебюте симптомы появляются после начала вскармливания.



Клиническая картина: гипервентиляция, эпилептические припадки, сонливость, кома, нарушения мышечного тонуса, гепатоспленомегалия, желтуха, рвота, вялое сосание, необычный запах выделений, тела; неврологические нарушения.

Острые биохимические нарушения включают метаболический ацидоз, гипогликемию, гипераммониемию, синдром цитолиза, гипербилирубинемию, диспротеинемию.

При дебюте в раннем детском возрасте характеризуются прогрессирующей гепатоспленомегалией, рахитом, помутнением роговицы, изменениями со стороны глаз: симптом «вишневой косточки», наличие кольца Кайзера – Фляйшера.

Болезни накопления с началом в более позднем возрасте могут проявляться снижением способности к обучению, мышечной слабостью, болезненными спазмами мышц, затруднениями при ходьбе, нарушениями психики и поведения, клинико-лабораторными проявлениями хронического гепатита, цирроза печени.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: наследственные болезни обмена веществ, синдром Алажиля, болезнь Гоше, болезнь Вильсона

Уважаемый посетитель uMEDp!

Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.

В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.

Источник: http://umedp.ru/articles/nasledstvennye_metabolicheskie_bolezni_pecheni.html

Хронические заболевания печени

Хронические заболевания печени — целый ряд хронических поражений печени различной этиологии и симптоматики. Наиболее распространенной формой поражения печени считается хронический гепатит вирусной этиологии, более редко у больных диагностируют следующие патологии: лекарственный и аутоиммунный гепатит, алкогольное поражение печени, холестатические формы поражения, неалкогольный стеатогепатит, возникший на фоне сахарного диабета или ожирения, болезнь Вильсона-Коновалова. В последние годы растет число больных различными формами поражения печени. Однако инновационные подходы к лечению хронических болезней печени и новые разработки лекарственных препаратов дают хорошие прогнозы для больных.

Хронические заболевания печени могут спровоцировать самые разные причины:

  • самой частой причиной хронического заболевания гепатитом считаются вирусы гепатита В и С;
  • нарушение нормального жирового обмена приводит к отложению в печени жира (стеатогепатиту);
  • злоупотребление алкоголем провоцирует алкогольную болезнь печени;
  • аутоиммунные нарушения являются причинами возникновения аутоиммунно гепатита и первичного склерозирующего холангита;
  • генетические дефекты приводят к наследственным хроническим болезням печени.

Хронические наследственные заболевания

Заболевания, которые имеют наследственную этиологию, встречаются редко. Поэтому иногда даже после многократного обследовании распознать их и поставить правильный диагноз врачу не удается. Наиболее распространенными наследственными патологиями печени считаются синдром Жильбера, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз.

Гемохроматоз

Гемохроматоз является хронической болезнью аутосомно-рецессивного наследования, для которой характерно нарушение обмена железа, избыточное его всасывание в кишечнике, повышение содержания в крови и отложение в тканях с последующим нарушением функций печени. На ранних стадиях для хронической болезни характерны такие симптомы, как слабость, чрезмерная утомляемость, потеря веса. Позже к симптоматике заболевания присоединяются пигментация кожи, цирроз и сахарный диабет.

Основной целью лечения этого заболевания считается удаление из организма избытка железа. Хороший результат показывает процедура кровопускания. Для лечения хронической болезни применяются также препараты, которые способствуют быстрому удалению из организма железа. Они также препятствуют возникновению цирроза печени.

Болезнь Коновалова-Вильсона

Болезнь Коновалова-Вильсона также считается наследственным заболеванием. Она обусловлена чрезмерным всасыванием в кишечнике меди, а также постепенным снижением синтеза белка церулоплазмина в печени. В результате происходит чрезмерное накопление меди в крови, а также ее отложение в тканях с печени, почек, ЦНС, роговицы. Для клинической картины хронической болезни характерно сочетание симптомов поражения органа, психических и неврологических расстройств. На ранних этапах развития хронической болезни могут проявляться симптомы гепатита, спленомегалия, гепатомегалия.

Чем сильнее прогрессирует хроническая болезнь, тем быстрее появляются симптомы функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Наиболее типичным симптомом этой болезни можно назвать отложение зеленовато-бурого пигмента, который содержит медь в роговице. Лечение хронической болезни направлено на активное выведение из организма избытка меди, что достигается за счет специальной диеты.

Лечение хронических болезней печени

Избавиться от хронической болезни без строгого соблюдения специальной диеты практически невозможно. Тяжелая пища неизбежно оказывает чрезмерную нагрузку на печень. Поэтому на время лечения категорически рекомендуется исключить из рациона жирные, жареные, сильно соленые блюда, кофе и алкоголь. Врач также может посоветовать соблюдать диету № 5.

Разумеется, при лечении обойтись без медикаментозной терапии невозможно. В схеме лечения обычно присутствуют гепатопротекторы, которые принято подразделять на пять видов: гепатопротекторы на основе расторопши, животного происхождения, содержащие эссенциальные фосфолипиды, препараты разных групп и урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Последний препарат считается одним из самых действенных при лечении хронических болезней печени.

Одной из основных целей урсодезоксихолевой кислоты считается надежная защита органа. Кислота встраивается в мембраны клеток органа и тем самым предохраняет их от негативно воздействия токсичных мицелл. Таким образом с помощью этого препарата уменьшается воспаление и прекращается гибель клеток органа. УДХК также оказывает мощный антиоксидантный эффект, так как благодаря ей клетки печени не гибнут из-за окисления.

Прием УДХК восстанавливает нормальный отток желчи. Кислота существенно уменьшает количество токсичных кислот как в печени, так и в кишечнике. В связи с этим исчезает необходимость сдерживать искусственным образом образование желчи. Желчь легко и быстро выходит из печени в желчный пузырь, а оттуда сразу попадает в кишечник. Нормально функционирующий желчеотток способствует уменьшению размеров органа и нормальному пищеварению.

Благодаря регулярному приему УДХК снижается уровень холестерина, поскольку он меньше синтезируется. В свою очередь это способствует уменьшению желчных камней и предотвращению их появления в дальнейшем. Кислота также оказывает положительное влияние на иммунитет, поскольку нормализует иммунные реакции. Благодаря этому снижается вероятность того, что иммунитет может начать действовать против своих клеток.

Остеопатическое лечение

Высокую эффективность в лечении хронических болезней печени показали методы остеопатии. Стоит отметить, что остеопатическое лечение всегда подбирается индивидуально в каждом случае. Поэтому составить перечень рекомендаций для лечения той или иной болезни почти невозможно. Остеопат в целом воздействует на организм, стараясь устранить причины, вызвавшие хроническую болезнь. Манипуляции, которые врач осуществляет с органом, благоприятно влияют на его метаболизм и роль в пищеварительной, иммунной и эндокринной системах.

Существует также ряд противопоказаний, при которых остеопатическое лечение не рекомендуется назначать. Врачу-остеопату следует быть предельно острожным или вовсе отказаться от лечения, если у больного наблюдаются потеря веса, лихорадка, анорексия, цервикальная аденопатия, печеночный шум, нерегулярная и слишком болезненная подпеченочная пальпация, гепатомегалия, спленомегалия.

Остеопатическое лечение основывается на стимуляции и растяжении прикреплений печени, а также освобождении желчных протоков. Работа врача на глубоких подреберных прикреплениях органа производится через ребра и печень. Например, чтобы осуществить растяжение правой треугольной связки, нужно немного поднять орган за правый край, после чего дать ему вернуться в исходное положение. Во время возвратной фазы произойдет растяжение связки. Во время лечения этой связки с помощью остеопатии врач работает сразу в трех плоскостях: фронтальной, поперечной и сагиттальной. Для лечения врачи используют следующие приемы: отдача, непрямые техники, индукция, комбинированные техники.

Отдача

Эта техника обычно выполняется при поднятии печени, когда пациент пребывает в положении сидя. Врач встает за пациентом и располагает кисти рук под правым реберным краем. Затем он очень осторожно поднимает печень и быстро ее опускает. При этом способ поднятия органа зависит от того, на какой именно связке концентрируется врач. Если это коронарная связка, нужно положить пальцы непосредственно на середину печени, после чего надавить кзади-кверху. Для воздействия на левую треугольную связку, стоит расположить пальцы немного левее срединной линии и слабо надавить на печень кзади-кверху и затем влево.

Непрямые техники

Эти манипуляции осуществляются сразу в трех плоскостях при использовании ребер. Пациент лежит на спине, врач встает справа от него, кладет правую руку на латеральный реберный край, после чего левой рукой фиксирует правое плечо. Затем он надавливает на низ правых ребер по направлению к пупку, достигая предела реберной эластичности. Под конец манипуляции врачу необходимо соединить реберный маневр вместе с растяжением плеча, поскольку это усилит эффект растяжения прикреплений органа к плевре и диафрагме.

Комбинированная техника

Пациент находится в положении на спине, а врач удерживает правую сторону грудной клетки, приводя при этом согнутые ноги в ротацию. Больной может также занимать положение лежа на левом боку. В таком случае врач одной рукой растягивает его правое плечо кзади-кверху. Другой рукой остеопат легко надавливает на нижнюю часть грудной клетки сначала вниз, а потом по направлению к мечевидному отростку.

Индукция

Манипуляция обычно выполняется, когда пациент занимает положение сидя. При этом руки врача находятся непосредственно на печени. Остеопат пальцами надавливает на орган снизу под ребрами, после чего продолжает выполнять общую индукционную технику. Данная манипуляция эффективна, поскольку позволяет устранить ограничения нескольких органов сразу: правой почки, печеночной флексуры, малого сальника, экстрапеченочных желчных протоков и других.

Схема лечения хронической болезни печени с учетом вышеописанных техник может быть следующей. Обычно лечение начинается с использования приемов ее поднятия, которые мобилизуют все ее прикрепления и предоставляют возможность оценить состояние тканей органа. После нескольких сеансов мобилизации врач приступает к выполнению техник отдачи и приемам, которые освобождают экстрапеченочные желчные протоки. На следующем этапе повторно тестируются все сочленения органа. Если на этой стадии лечения сох раняется выраженное ограничение органа, нужно сосредоточить внимание на его устранении.

Врачи лечащие данное заболевание

главные врачи клиники

главные врачи клиники

остеопаты, мануальные терапевты.

остеопаты, спортивные врачи.

остеопаты, мануальные терапевты

остеопаты, мануальные терапевты.

остеопаты, мануальные терапевты

остеопаты, мануальные терапевты

остеопаты, неврологи, врачи по эстетике.

Человеческий организм как совершенная система стремится к тому, чтобы быть здоровым.

Задача врача-остеопата – подтолкнуть и направить процесс самовосстановления, чтобы человек самостоятельно смог поддерживать баланс и гармонию в своем теле, выполнять рекомендации врача.

При сочетании классической медицины и остеопатии возникает синергетический эффект, который дает прекрасные результаты при лечении заболеваний у детей и взрослых. Наша задача – не прописать пациенту как можно больше процедур, а предложить из всего спектра наших возможностей именно те, в которых человек действительно нуждается.

Мы не лечим, а вылечиваем. Наше лечение безопасное и эффективное.

  • Пациентам
  • О КЛИНИКЕ
  • ОТЗЫВЫ О КЛИНИКЕ
  • ЦЕНЫ НА УСЛУГИ
  • КОНТАКТЫ КЛИНИКИ
  • БЛОГ О ЗДОРОВЬЕ
  • ПРЕССА О НАС
  • ПАРТНЕРЫ КЛИНИКИ
  • OSTEO КАРЬЕРА
  • Направления
  • ОСТЕОПАТИЯ
  • НЕВРОЛОГИЯ
  • МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
  • ОСТЕОПАТИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ
  • ОСТЕОПАТИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
  • ОСТЕОПАТИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ
  • ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

    Ждем вас в самом центре Москвы, рядом

    с метро «Новокузнецкая».

    Москва, Ул. Большая Татарская, д.7 к.4

    Хотите мы Вам перезвоним? Оставьте свой номер и мы моментально свяжемся с Вами!

    Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

    Источник: http://www.osteopolyclinic.ru/disease/hronicheskie-zabolevaniya-pecheni/

    Обменные заболевания печени

    Доброкачественная гипербилирубинемия известна также под названием пигментный гепатоз, синдром Жильбера, Дабина — Джонсона, Ротора. Связана она с нарушением обмена билирубина семейно-наследственного генеза. Проявляется хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры, функции печени, явных признаков гемолиза и холестаза. Впервые заболевание описано Жильбером и Лебулле в 1910 г. В течение последних лет изучалось более подробно. Выделены его варианты, отличающиеся некоторыми особенностями нарушения обмена билирубина в печеночных клетках (синдром Криглера — Найяра, синдром Ротора).

    Морфологическая характеристика. Макроскопически печень не изменена. В печеночных клетках накапливается липофусцин. Он располагается по ходу желчных капилляров и представляет собой зерна золотистого, желтовато-коричневого или коричневого цвета. В стенках сосудов (центральные вены) установлена умеренная реакция на щелочную фосфатазу. В центре долек реакция на кислую фосфатазу более высокая, чем на периферии. Иногда обнаруживаются признаки мелкозернистой дистрофии гепатоцитов.

    Электронно-микроскопическое исследование печени выявило при доброкачественной гипербилирубинемии разрежение цитоплазмы (она выглядит оптически прозрачной с большим количеством круглых вакуолей). Эндоплазматическая сеть представлена везикулярными фрагментами, среди которых различаются шероховатые мембраны. Митохондрии плотные, кристы выделяются нечетко. В митохондриях встречаются отложения плотного глыбчатого материала. В цитоплазме отмечается много лизосом или глыбок вещества типа липофусцина. Ядро округлой формы, хроматин разрежен.

    Клиническая картина. Заболевание выявляется в основном в молодом возрасте — в раннем детстве. У части больных признаки его развиваются после провокации инфекционным заболеванием, в том числе вирусным гепатитом, алкогольной интоксикацией, физической нагрузкой.

    Основной симптом — желтуха. У большинства больных признаки ее выражены слабо или умеренно. В процессе исследования билирубина в крови выявляется преобладание фракции, которая дает замедленную или непрямую реакцию с диазореактивом. Жильбер отметил наиболее типичную триаду симптомов: печеночную маску, ксантелазмы и желчный цвет кожи.

    Причина нарушения пигментного обмена связана с наследственно обусловленным дефицитом в гепатоцитах фермента глюкуронилтрансферазы, которая обеспечивает связывание молекулы билирубина с глюкуроновой кислотой. Допускается также нарушение других механизмов обмена билирубина: снижение захвата его гепатоцитами из крови и нарушение выделения в желчный капилляр.

    Кроме желтухи у больных изредка отмечаются боли и тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (тошнота, снижение аппетита), запоры, метеоризм. У некоторых больных обнаруживаются признаки депрессии, быстрая утомляемость. Почти у 1/2 больных печень пальпируется, хотя консистенция ее нормальная, реже она бывает увеличенной на 3—4 см. У 1/3 больных выявляются признаки инфекции в желчных путях — увеличение количества лейкоцитов в пузырной и

    Важное диагностическое значение имеет показатель поглощения и задержки радиоизотопных соединений гепатоцитами. Поглощение и выделение печенью бенгальской розовой, меченной 132 J, нарушено. Отмечается задержка гепатоцитами бромсульфалеина.

    Активность аспарагиновой и аланиновой трансаминазы, фосфогексоизомеразы, щелочной фосфатазы в сыворотке крови нормальная. Активность общей лактатдегидрогеназы существенно не изменена, однако пятая ее фракция повышена. В ткани печени активность этой фракции фермента снижена.

    Синдром Жильбера встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста и характеризуется увеличением содержания в крови не только непрямой фракции билирубина (у 1/3 больных), но и некоторым увеличением содержания также прямой фракции. У большинства обследованных выявляется семейный характер желтухи.

    Постгепатитная гипербилирубинемия развивается улиц, перенесших острый вирусный гепатит. У большинства больных повышено содержание в крови только непрямого билирубина, но у 1/3 больных несколько увеличивается также прямая его фракция.

    Синдром Дабина — Джонсона. Печень у больных этой группы не может адекватно экстрагировать билирубин, бромсульфалеин и препараты для холецистографии. Показатели бромсульфалеиновой пробы, активности щелочной фосфатазы нарушены. Часто при холецистографии тень желчного пузыря отсутствует. В крови повышается содержание прямого билирубина или преобладает его фракция. Клиническая симптоматика более выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Желтуха постоянная и сопровождается резким зудом. Наблюдаются диспептические кризы.

    Симптоматика синдрома Ротора сходна с симптоматикой синдрома Дабина — Джонсона, но отличается накоплением пигмента в клетках печени и характерным нарушением экскреторной функции печени.

    Синдром Криглера — Найяра сопровождается более выраженной желтухой, значительным подъемом билирубина до 780 ммоль/л (15— 48 мг %). Желчь сильно обесцвечена. В случаях более легкой желтухи фенобарбитал уменьшает концентрацию билирубина в сыворотке крови. Высокий уровень несвязанного билирубина в крови оказывает токсическое влияние на нервную систему — развиваются мышечная гипертензия, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Заболевание выявляется у младенцев, нередко сочетается с гемолизом эритроцитов (гемолиз обусловлен грудным вскармливанием). Заболевание имеет семейный характер.

    Прогноз доброкачественной гипербилирубинемии в основном хороший. В литературе описаны больные, прожившие до 76 лет.

    Лечение. Режим должен быть облегченный. Запрещается тяжелый физический труд. Исключается алкоголь. Резко ограничиваются инсоляция и лекарства. Больные хорошо переносят поливитаминные препараты, и лечение ими рекомендуется проводить 2 раза в год. Полезны лив. 52 (по 3 таблетки в день), курс лечения — 15—30 дней. Фенобарбитал в эксперименте увеличивал содержание глюкуронилтрансферазы. Фенобарбитал индуцировал синтез микросомальных ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина. При синдроме Криглера — Найяра наиболее эффективна фототерапия — систематическое облучение пациента лампой синего цвета (необходима защита глаз). Близкий эффект дает обычный дневной или прямой солнечный свет. Механизмы действия световых лучей заключаются в распаде билирубина до более водорастворимых и менее токсических дериватов (ди- и монопирролы), выделяемых из организма с желчью и мочой. Длительность сеансов облучения определяется индивидуально (у некоторых больных до 15 ч в сутки). Лечение же барбитуратами при этой форме заболевания неэффективно.

    Обменно-дистрофические заболевания печени. Жировой гепатоз. Известен под названием ожирение печени, жировая дистрофия печени.

    Этиология. Заболевание полиэтиологическое. Самыми частыми причинами являются алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение, интоксикация гепатотропными ядами (фосфор, четыреххлористый углеводород и др.), длительный дисбаланс пищевых продуктов в рационе, а также экзогенные причины — язвенный колит, болезнь Крона, гипоксия при дыхательной или сердечной недостаточности и др.

    Патогенез изучен недостаточно. Обращается внимание на следующие механизмы нарушения липидного обмена в печени:

    • а) повышенное поступление жирных кислот или их предшественников в печень,
    • б) нарушение метаболизма липидов в гепатоцитах (усиленный синтез и уменьшение окисления жирных кислот, уменьшение элиминации триглицеридов).

    При жировом гепатозе наблюдается накопление нейтрального жира в цитоплазматической сети, пластинчатом комплексе Гольджи и в гиалоплазме.

    Макроскопически печень при жировом гепатозе равномерно увеличена, имеет закругленный край, гладкую поверхность, пятнистую или желтоватую окраску. Микроскопически определяется накопление нейтрального жира в цитоплазме в форме мелких, средних и крупных капель. Клетки увеличены в размерах, ядро и другие органеллы оттеснены к наружной мембране. При резком переполнении жиром в клетке образуются жировые «кисты». Архитектоника дольки не нарушена.

    Различается несколько степеней жирового гепатоза. По Качу:

    • I стадия — «чистая» жировая дистрофия гепатоцитов,
    • II стадия — жировая дистрофия, сочетающаяся с мезенхимальной реакцией (пролиферацией «звездчатых» эндотелиоцитов),
    • III стадия — жировая дистрофия и нарушение архитектоники дольки (цирротическая перестройка).

    Клиническая картина жирового гепатоза складывается из признаков основного заболевания (интоксикации, хронического заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) и признаков поражения печени. В раннем периоде жирового гепатоза печень увеличена диффузно (У 80 % больных, по А. Ф. Блюгеру), имеет гладкую поверхность, тупой край, уплотненную консистенцию, иногда чувствительна при пальпации. Редко при большом увеличении печени могут выявляться признаки портальной гипертензии (варикоз вен пищевода, асцит), что связывается с повышенным сопротивлением току крови в синусоидах и расстройством микроциркуляции. Обнаруживается замедленный клиренс бромсульфалеина. У части больных отмечаются слабые или умеренные нарушения активности в крови щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспепгидазы, лейцинаминопептидазы. Билирубин, белок и белковые фракции, протромбин и др. содержатся в сыворотке крови в нормальном количестве или изменяются соответственно тяжести формирующегося цирроза печени.

    Течение жирового гепатоза длительное. Алкоголизм, инфекции и интоксикации могут ускорять эволюцию гепатоза в гепатит и цирроз печени.

    Диагностика жирового гепатоза при наличии признаков воспаления и фиброза опирается на гистологические данные.

    Лечение жирового гепатоза зависит от причины его развития. Отказ от приема алкоголя способствует регрессии признаков этого заболевания. Важное значение имеют диетотерапия, лечение поливитаминными препаратами. Применяются эссенциале (по 2 капсулы 2—3 раза в день внутрь во время еды) на протяжении 3 мес, анаболические препараты (неробол, метандростенолон), витамин В12, сирепар.

    Наследственные нарушения обмена липидов. Акантоцитоз (Абеталипопротеидемия) связан с нарушением превращений хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности. Болезнь выявляется в раннем детстве, выражается в нарушении развития, малабсорбции, прогрессирующей дистрофии. Характерно изменение формы эритроцитов — появление шиловидных выбуханий на их поверхности (акантоциты). Наблюдается жировая дистрофия печени.

    Болезнь Гоше. Причина — снижение активности фермента гликоцереброзидазы. В клетках ретикулоэндотелиальной системы накапливаются в результате этого гликоцереброзиды. Кроме поражений кожи (пигментация, петехии), болей в костях, анемии, которые тянутся десятками лет, обнаруживается увеличение печени и селезенки. Желтуха не характерна. При гистологическом исследовании выявляются в печени ретикулогистиоцитарные клетки, содержащие скопления гликоцереброзидов (клетки Гоше). В отдельных случаях развиваются портальная гипертензия и асцит. В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы.

    Болезни Ниманна — Пика свойственно накопление в клетках ретикулоцитарной системы, особенно в печени, сфигмомиелина и холестерина. В клинике обнаруживаются признаки поражения нервной системы (нарушение координации, атетоз, судороги и др.), а также увеличение печени и селезенки. У некоторых больных имеют место повышенное содержание в крови билирубина, щелочной фосфатазы, гипопротеинемия. Основное диагностическое значение имеют биопсия и гистологическое исследование печени на сфингомиелин.

    Болезнь Вольмана (семейный висцеральный ксантоматоз) связана с недостатком лизосомальной кислой эстеразы. Заболевание определяется накоплением в клетках триглицеридов и эфиров холестерина. Выявляется в первые недели жизни новорожденного. Проявляется лихорадкой, рвотой, поносами, задержкой развития. Обнаруживаются гепатомегалия, спленомегалия, иногда желтуха. Определенное диагностическое значение имеет вакуолизация цитоплазмы лимфоцитов. Обычно дети погибают.

    Наследственные нарушения обмена углеводов. Галактоземия и фруктоземия обусловлены недостатком галактозо-1-фосфатуридил-трансферазы и фруктозо-1-фосфатальдолазы. Заболевание передается наследственно по аутосомно-рецессивному типу. Накапливающиеся в организме продукты неполного превращения галактозы и фруктозы обусловливают кишечные признаки заболевания: отказ детей от кормления, рвоту, понос, похудание, отеки, асцит, геморрагический диатез, гипогликемические приступы. Выявляются поражения печени — гепатомегалия, спленомегалия, желтуха. В тяжелых случаях имеют место жировая дистрофия и некрозы гепатоцитов, фиброз печени.

    Лечение — пожизненное исключение из рациона соответственно галактозы или фруктозы.

    Гликогенозы — группа заболеваний, сопровождающихся „избыточным накоплением гликогена в клетках различных органов, особенно печени. Заболевания генетически обусловлены и связаны с недостатком ферментных систем, регулирующих синтез и распад гликогена. Наиболее часто встречается гликогенез I формы — болезнь Гирке, при котором отмечается увеличение содержания гликогена и триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов. Они увеличиваются в размерах. В клинической картине преобладают признаки гепато- и спленомегалии, однако фиброз инирротические изменения обычно отсутствуют. Показатели функциональных проб печени не нарушены или изменены мало.

    Специфическое лечение гликогенозов отсутствует. Е. Л. Розенфельд, И. А. Попова рекомендуют исключить из пищи галактозу или фруктозу, назначать дробные приемы глюкозы, применять высокобелковые диеты и уменьшать дозу жиров в пище. В некоторых случаях положительный эффект оказывают инсулин с глюкозой.

    Гемохроматоз первичный — наследственное заболевание, при котором наблюдается увеличенное отложение железа в тканях, приводящее к обменно-дистрофическим и склеротическим поражениям печени, поджелудочной железы, кожи, миокарда и других органов. Заболевание наследственно обусловленное, определяется аутосомным доминантным геном, но еще недостаточно изученное. Имеются указания, что клиническое проявление гемохроматоза стимулирует алкоголизм. В патогенезе имеет значение биохимический дефект накопления или выделения железа в организме. Наблюдается усиленное всасывание железа в кишечнике. Железо откладывается в клетках печени, поджелудочной железы, миокарда, кожи и других органов в виде нерастворимого соединения гемосидерина. Это образование обладает токсическим действием на клетки. Массивные скопления железа раздражают соединительную ткань, стимулируют процесс фиброза. Для развития гемосидероза нужно время сроком в несколько десятков лет, в течение которого в организме накапливается 20—60 г железа (в 5—10 раз больше нормы).

    Существует также гемохроматоз вторичный, развивающийся при гемолитических анемиях вследствие многократных переливаний крови, длительного использования препаратов железа.

    При гемохроматозе макроскопически печень увеличена, имеет ржаво-бурый цвет. Микроскопически скопления гемосидерина обнаруживаются в гепатоцитах (больше на периферии дольки), клетках ретикулоэндотелиальной системы, эндотелия капилляров, макрофагах. Дистрофические и некробиотические изменения в гепатоцитах выражены умеренно. Портальные поля фиброзированы. Отложения гемосидерина, дегенеративные изменения клеток, фиброз выявляются в поджелудочной железе, миокарде, эндокринных органах, коже.

    Заболевание выявляется в 40—60-летнем возрасте. Мужчины заболевают в 10 раз чаще, чем женщины. Имеет место коричневая окраска кожи, часто кожа грязно-землистого цвета, что связано с отложением меланина. Выявляются признаки цирроза печени: расширенные вены на коже живота, в пищеводе и желудке, увеличение печени, плотная ее консистенция, закругленный край, увеличение селезенки, асцит. Наряду с этим обнаруживаются гипергликемия, глюкозурия. Признаки сахарного диабета имеют место у 80 % больных гемохроматозом, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 40 % больных. Нарушения функции печени (гипербилирубинемия, активность щелочной фосфатазы, трансаминаз и др. повышена) выявляются относительно поздно. Важный признак заболевания — повышенное содержание железа в сыворотке крови (36—72 мкмоль/л) и высокая насыщенность трансферрина железом. После назначения больному 0,5 г дефероксамина (десферала) в течение 6 ч выделяется почками 2 мг железа (при отсутствии гемосидероза выделяется меньшее количество железа).

    При гемосидерозе постепенно снижается масса тела, нарушается реактивность иммунологической системы. Возникают бактериальные заболевания легких, почек, брюшины, желудочно-кишечные кровотечения, от которых больные погибают.

    Основным способом лечения гемосидерозов являются кровопускания (по 500 мл в неделю). Такая процедура приводит к потере 250—300 мг. железа. Кровопускания повторяются до тех пор, пока содержание железа в сыворотке крови не снизится до 14—18 мкмоль/л и не разовьется легкая анемия. Используется также дефероксамин по 0,5—1 г в сутки (вводится внутримышечно), который образует с железом хелатные соединения и, выделяясь почками, способствует выделению железа. Лечение дефероксамином успешнее при вторичных гемосидерозах.

    Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова) — наследственное заболевание, которому свойственны массивное отложение меди в клетках различных органов (главным образом печени и головного мозга), дистрофические и склеротические изменения, ведущие к нарушению функций нервной системы и печени.

    Избыток меди накапливается прежде всего в печени, а затем и в других органах (головной мозг, почки, роговица глаза и др.) в виде медьпротеиновых комплексов. Медь ингибирует активность различных ферментов, особенно содержащих SH-группы. В ранней стадии болезни наблюдаются жировая инфильтрация клеток, гликогеноз ядер. Ион металла распределяется диффузно в протоплазме. Затем проявляются признаки фиброза, некрозы, регенераторные процессы, что приводит к картине цирроза печени. В терминальной стадии морфологические изменения характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов. В их протоплазме обнаруживаются гиалиновые включения (тельца Маллори), иногда сидероз печени. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются изменение формы гепатоцитов, отсутствие наружной мембраны, усиление электронной плотности матрикса, расширение крипт, наличие вакуолей с мелкогранулированным содержимым.

    Клинические признаки заболевания обнаруживаются в 6—30-летнем возрасте. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Вначале выявляются признаки, свойственные хроническому гепатиту,— слабость, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия, желтуха, кожные знаки, лихорадка, асцит. В более тяжелых случаях развивается печеночная кома. В большинстве случаев заболевание протекает длительно с ремиссиями и обострениями.

    Поражения нервной системы выявляются позднее печеночных. Наиболее часто возникают тремор рук, мышечная ригидность, нарушение речи, глотания, расстройства координации, гипомимия, слюнотечение и др. Выявляются разнообразные нарушения психики — снижение способности концентрировать мысль, замедленное мышление, психозы, признаки деменции.

    Кроме того, имеют место анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нередко гематурия, протеинурия, глюкозурия, гипераминоацидурия. Увеличивается выделение с мочой фосфатов, мочевой кислоты. Отмечаются признаки в основном легких изменений функции печени.

    Диагноз ставится на основании клинических данных. Важным подспорьем являются находки роговичного кольца Кайзера — Флейшера — зеленовато-бурого кольца по периферии роговицы, иногда на внутренней ее поверхности. Определенное значение имеют исследования церулоплазмина, содержание которого заметно понижается. Содержание меди в сыворотке крови также несколько снижено.

    Заболевание прогрессирует постепенно. Основные причины смерти — выраженное поражение печени, кровотечение из вен пищевода. Лечение увеличивает продолжительность жизни. Основным лечебным средством является Д-пеницилламин (купренил), который назначается по 0,5 г 2 раза в день в течение нескольких месяцев или лет. В случае более тяжелого течения заболевания суточная доза Д-пеницилламина увеличивается до 2 г.

    Источник: http://spravr.ru/obmennye-zabolevaniya-pecheni.html