Врожденная эритропоэтическая порфирия

Порфирия — болезнь вампира. Причины возникновения, симптомы и лечение заболевания

Порфирии – группа генетически обусловленных заболеваний, для которых характерно увеличение уровня порфиринов, реакции повышенной фоточувствительности и/или поражение нервной системы.

Оглавление:

Порфирины (греч. porphyreis – темно-красный, пурпурный) – соединения, из которых образуется гем (небелковая часть гемоглобина). Синтез гема состоит из 8 этапов, в которых участвуют соответствующие ферменты. Избыток или недостаток их приводит к порфириям. В чистом виде порфирины – кристаллическое вещество, имеющее красноватую окраску. В организме эти вещества переносят кислород, участвуют в биологическом окислении. Экзогенные порфирины поступают извне с белковой пищей, эндогенные вырабатываются в организме. В костном мозге они участвуют в синтезе гема, в печени — компонентов желчи. Выводятся с мочой и калом.

Впервые существование порфиринов и нарушение их обмена доказал Х.Гюнтер в 1901г.

Почему порфирию связывают с вампирами

Симптомы этого заболевания известны с давних времен. Порфирия – болезнь, научно обосновавшая существование вампиров. Место их обитания, типичный образ жизни, внешний вид указывают на то, что вампиры – это люди, страдавшие порфирией. У больных, имеющих это заболевание, отмечается повышенная фоточувствительность, и появление сильных ожогов сразу после пребывания на солнце. Они вынуждены вести вечерний и ночной образ жизни.

Поражение хрящей приводит к деформации ушей и носа. Пальцы искривляются вследствие необратимых изменений суставов. Зубы и конъюнктива глаз больных порфирией имеют красноватый оттенок. Кожа вокруг рта грубеет, становиться сухой. При этом она натягивается и открывает клыки. Формируется «звериный оскал». В силу особенностей заболевания и вынужденных ограничений в образе жизни такие люди часто страдают психическими расстройствами. Довершает классический образ вампира то, что в Средние века для облегчения симптомов порфирии в пищу употребляли свежую кровь теплокровных животных.

В Средние века уровень миграции населения был минимальным, практиковались близкородственные браки, что приводило к большому количеству генных мутаций. Поэтому легенды о вампирах обычно указывают на уединенные, труднодоступные местности (например, Трансильвания).

Причины возникновения заболевания

Порфирия в большинстве случаев передается генетически. Нарушение в обмене пигментов наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мутация влияет на гены, отвечающие за формирование ферментов, участвующих в биохимических процессах образования порфиринов.

Провоцируют развитие заболевания факторы, связанные с усилением синтеза гемоглобина и поражением печени:

  • кровопотери (во время операций, травм, у женщин – начало менструаций, роды);
  • прием лекарственных препаратов (барбитураты – фенобарбитал, корвалол, гризеофульвин при лечении грибковых инфекций, оральные контрацептивы);
  • перенесенные тяжелые заболевания печени (гепатиты);
  • отравление токсическими веществами (соли тяжелых металлов, бензин, алкоголь).

Клиническая картина и основные симптомы порфирий

Существует несколько классификаций заболевания. Наиболее удобной является разделение по месту возникновения – эритропоэтические (в костном мозге) и печеночные порфирии.

Эритропоэтические порфирии характеризуются длительным течением. Имеют ряд отличительных признаков:

  • начинаются в детском возрасте;
  • симптомы появляются спонтанно, внешние факторы не имеют влияния;
  • причина – ферментопатия вследствие генетической мутации;
  • нарушение синтеза порфирина локализуется в костном мозге;
  • при анализе крови повышен уровень порфиринов.

К данной группе относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера), эритропоэтическая копро- и протопорфирия.

Болезнь Гюнтера

Проявляется у ребенка на первом году жизни, реже у детей старше трех лет. Болезнь выявляется у всех наций, одинаково часто у мужчин и женщин.

Наиболее явный симптом — окрашивание мочи в красный цвет. Кожные проявления заболевания появляются весной и летом. При попадании солнечных лучей на коже образуются пузыри. В случае вторичного инфицирования их содержимое становится гнойным, образуются язвы.

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Длительная, хроническая болезнь. Поражаются хрящи, чаще ушей и носа, отмечается их деформация. В суставах пальцев происходят необратимые изменения, они искривляются, часто выпадают ногти. При порфирии появляется гипертрихоз (излишний рост волос) на лице. Зубы имеют красноватый оттенок. Отмечается увеличение селезенки.

В анализах крови наблюдается снижение тромбоцитов, изменение формы, размеров и окраски эритроцитов (сфероцитоз, анизоцитоз). В моче повышен уровень уропорфиринов.

Ранее прогноз у больных был неблагоприятный. Заболевание заканчивалось летально в возрасте до 30 лет. Причинами смерти были сепсис и гемолитическая анемия. На данный момент эти осложнения лечат антибиотиками. Показано удаление селезенки. В очень тяжелых случаях – пересадка костного мозга. Больные доживают до зрелого возраста, однако полностью не излечиваются.

Эритропоэтическая протопорфирия

Болезнь наблюдается у жителей Евразии и европеоидного населения Африки.

Болеют в основном мужчины. Заболевание имеет длительное рецидивирующее течение.

Промежуточные продукты обмена – протопорфирины — накапливаются не только в эритроцитах, но и в клетках печени, оказывая на них токсическое влияние. В результате повышается уровень порфиринов в плазме крови. Они поражают клетки кожи, при разрушении которых выделяется гистамин, и развиваются аллергические реакции на солнечный свет.

Симптомы протопорфирии сходны с другими фотодерматозами (солнечная крапивница, оспа Базена).

Особенностью данной порфирии является чрезмерная фоточувствительность. Отечность, покраснение кожи и пузыри появляются даже при воздействии инфракрасного спектра солнечного света, проходящего через стекло. У больных наблюдается утолщение кожи вокруг глаз, рта, переносицы. Могут появляться трещины каймы губ.

Эритропоэтическая копропорфирия встречается редко. Симптомы схожи с протопорфирией. Отличие заключается в том, что в эритроцитах повышено содержание копропорфиринов.

Терапия прото- и копропорфирии заключается в приеме бетакаротина в период повышения солнечной активности.

Лечение подобных болезней проводится гастроэнтерологами и гепатологами.

Целесообразно назначение гепатопротекторов, плазмаферез, введение эритроцитарной массы.

Печеночные порфирии

В эту группу входят: острая интермиттирующая (перемежающая), поздняя кожная и вариегатная порфирии и наследственная копропорфирия.

Такие нарушения обладают следующими особенностями:

  • заболевание начинается в зрелом, реже в подростковом возрасте;
  • наличие диспепсических явлений (боли в животе, рвота, понос);
  • характерно поражение ЦНС и вегетативной системы;
  • во время обострения болезни моча имеет красный цвет.

Острая перемежающая порфирия

Для этого заболевания характерно острое течение с тяжелым поражением нервной системы.

В нервных клетках накапливаются предшественники порфиринов, которые нарушают передачу нервных импульсов. В дальнейшем поражение мембраны нейронов приводит к частичной демиелинизации — специфическому повреждению нервных волокон.

Больной жалуется на боли в животе без четкой локализации, повышение артериального давления, тахикардию. Поражение периферической нервной системы выражается в парезах конечностей, нарушении чувствительности. Редко наступает паралич диафрагмы. В случае вовлечения в процесс центральной нервной системы наблюдаются острые психозы, бредовые состояния, галлюцинации, эпилептические приступы.

Важным признаком для диагностики острой перемежающей порфирии является обнаружение в анализах мочи высокого уровня порфобилиногена.

Лечение симптоматическое. При тяжелом течении применяют плазмаферез.

После купирования приступа рекомендован курс ЛФК и массажа.

Поздняя кожная порфирия

Болеют мужчины старше 40 лет. Для заболевания характерна повышенная травматизация и фоточувствительность кожи. Обострения наблюдаются в весенние и летние месяцы.

Симптомы выражаются в появлении участков гиперпигментации и пузырьков на открытых участках кожи лица, шеи, рук. Отмечается гипертрихоз. Кожа очень ранимая. Кожные проявления сочетаются с гепатомегалией (увеличение печени).

В моче повышено содержание уропорфирина. В кале постоянно присутствуют копропорфирины.

Лечение проводится противомалярийными препаратами. Делагил способен связывать порфирины в растворимый комплекс, который выводится с мочой. Во время обострения назначают витаминотерапию для коррекции нарушений обмена веществ. В тяжелых случаях добавляют глюкокортикоиды.

Для профилактики обострений рекомендуется исключить лекарственные препараты, провоцирующие порфирию, избегать длительного нахождения на солнце и соблюдать диету.

Вариегатная порфирия

Для этого типа болезни характерно сочетание признаков перемежающей порфирии и проявлений фотосенсибилизации. При вариегатной порфирии может возникать почечная недостаточность.

В кале постоянно повышено содержание протопорфиринов.

Наследственная копропорфирия

Эта форма также сходна по симптоматике с острой интермиттирующей, но поражения нервной системы выражены слабее. Отмечаются боли в животе, парезы конечностей, тахикардия, иногда фотодерматит. В анализах мочи и кала обнаруживается резкое увеличение копропорфирина, содержание уропорфирина в норме.

Прогноз

В современных условиях порфирии успешно лечатся, прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Интересно то, что у многих пациентов присутствуют латентные формы заболевания. Они выявляются только при биохимических исследованиях, в случае выявления у близкого родственника любого вида порфирии.

Для профилактики болезни следует максимально снизить влияние провоцирующих факторов, избегать чрезмерной инсоляции, своевременно лечить заболевания печени и ЖКТ.

Лучше фосфоглива для печени ничего нет

Внимание! Информация о препаратах и народных средствах лечения представлена только для ознакомления. Ни в коем случае нельзя применять лекарство или давать его своим близким без врачебной консультации! Самолечение и бесконтрольный прием препаратов опасен развитием осложнений и побочных эффектов! При первых признаках болезней печени необходимо обратиться к врачу.

©18 Редакция портала «Моя Печень».

Использование материалов сайта разрешено только с предварительного согласования с редакцией.

Источник: http://moyapechen.ru/bolezni/obmennye-narusheniya/porfiriya-bolezn-vampira-prichiny-simptomy-i-lechenie.html

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Врожденная эритропоэтическая порфирия (порфирия Гюнтера) — один из наиболее редких типов порфирий, который характеризуется повышенным накоплением предшественников уропорфирина и копропорфирина, преимущественно изомеров I. Это обусловлено тем, что генетический дефект затрагивает синтез уропорфириноген III синтетазы (гидроксиметилбилансинтетазы).

У больных с врожденной эритропоэтической порфирией определяется флюоресценция в ультрафиолетовом свете нормобластов костного мозга и незрелых циркулирующих эритроцитов. Значительное количество порфиринов, выходящих из эритроидных клеток при этом заболевании, объясняет наибольшую степень фотосенсибилизации по сравнению с другими типами порфирий.

Подробное описание врожденной эритропоэтической порфирии сделано в 1911 г. Gunther. Это чрезвычайно редкое заболевание: в настоящее время в мире описано не более 150 случаев. Частота данной нозологической формы не имеет различий в зависимости от пола и расовой принадлежности. Врожденная эритропоэтическая порфирия в подавляющем большинстве случаев диагностируется в детском возрасте.

Молекулярные основы и патогенез врожденной эритропоэтической порфирии

Характер накопления порфиринов при врожденной эритропоэтической порфирии отражает дефект превращения порфобилиногена в уропорфириноген III. Для нормального течения биохимических процессов в данном случае необходимы два фермента: порфобилиногендеаминаза и уропорфириноген III синтетаза.

У больных врожденной эритропоэтической порфирией за счет структурных перестроек гена выявляется снижение активности уропорфириноген III синтетазы и гиперпродукция уропорфириногена I в предшественниках эритроцитов. Активность фермента в эритроцитах и фибробластах снижается до 2-20% по сравнению с нормальными показателями у гомозигот и до 50% — у гетерозигот.

В настоящее время описан ряд различных мутаций гена уропорфириноген III синтетазы, расположенного на 10-й хромосоме.

Несмотря на отчетливое снижение активности уропорфириноген III синтетазы у больных с врожденной эритропоэтической порфирией, синтез гема существенно не страдает. Это объясняется тем, что в норме активность фермента высока, поэтому даже его сниженного уровня достаточно для обеспечения потребности клетки в геме.

Ферментативные нарушения способствуют избыточному накоплению в организме главным образом уропорфирина I (биологически неэффективный изомер, который не может превращаться в гем), в последующем экскретируемого почками. Часто выявляется гемолитический компонент, предположительным механизмом действия которого является фотолиз эритроцитов с избыточным содержанием порфиринов.

Схема биосинтеза гема

АЛК — 5-аминолевулиновая кислота, ПБГ — порфобилиноген, УПГ — уропорфириноген, КПГ — копропорфириноген, ППГ — протопорфириноген

Клиническая картина врожденной эритропоэтической порфирии

Первым проявлением врожденной эритропоэтической порфирии часто является изменение цвета мочи у детей: от розового до интенсивно красного («цвета бургундского вина»). Наиболее ярко выражена фотосенсибилизация кожи: после загара появляются везикулы или буллы, наполненные флюоресцирующей жидкостью с избыточным уровнем порфиринов. Изменения кожи медленно разрешаются, оставляя после себя пигментные пятна.

Нередко везикулы и буллы нагнаиваются с образованием язв и участков некроза, после которых на коже остаются обезображивающие рубцы. По мере прогрессирования происходит деформация и утрата части органов (пальцев, ногтей, носа, век и ушей). Кожа, на которую не попадали солнечные лучи, остается интактной. Характерен гипертрихоз, сочетающийся с участками отсутствия волос на пораженной коже.

В связи с отложением порфирина в дентине зубы кажутся красными, коричневыми или желтоватыми. В тех случаях, когда изменение цвета зубов незаметно при обычном освещении, определяется красная флюоресценция в ультрафиолетовом свете.

У большинства больных определяются клинические признаки анемического синдрома и часто — спленомегалия.

Данные лабораторных исследований при врожденной эритропоэтической порфирии

В анализе крови выявляется нормоцитарная нормохромная анемия различной степени. Тяжелая анемия встречается редко. Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная пунктация, появление ядерных форм эритроцитов. Нередко выявляются признаки гемолиза (ретикулоцитоз, гипербилирубинемия).

Основные изменения в миелограмме выявляются в клетках эритроидного ряда (гиперплазия эритроидного ростка, признаки дизэритропоэза). Продолжительность жизни эритроцитов уменьшена.

Наиболее характерным лабораторным признаком врожденной эритропоэтической порфирии является увеличение мочевой экскреции уропорфирина I. В меньшей степени повышается экскреция уропорфирина III и копропорфиринов I и III. Общая суточная экскреция порфиринов может увеличиваться до 100 мг (в норме — менее 300 мкг/сут).

Профилактика и лечение врожденной эритропоэтической порфирии

Пациенты должны избегать солнечного облучения. На улице необходимо ношение специальной одежды: перчаток, шляп с широкими полями. Обычные солнцезащитные средства неэффективны, так как не защищают от ультрафиолетовых волн длиной около 400 нм, вызывающих порфириновую фотосенсибилизацию.

В большинстве случаев после спленэктомии частично или полностью купируется гемолитический компонент, уменьшаются порфиринурия и фотосенсибилизация. У части пациентов операция недостаточно эффективна.

Применяются также трансфузии эритроцитов, после которых снижается экскреция порфиринов (за счет супрессии собственного кроветворения). Возможно использование режима гипертрансфузий (как при большой талассемии). В таких случаях необходима терапия, предупреждающая развитие гемосидероза (дефероксамин).

Возможно использование длительных курсов лечения активированным углем в больших дозах (по 60 г 3 раза в день). Препарат связывает порфирины, выделяющиеся в желчи, и препятствует их всасыванию в кишечнике. Анемия может уменьшаться при лечении антиоксидантами — альфа-токоферолом и аскорбиновой кислотой.

В тяжелых случаях методом выбора является трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток. В настоящее время ведется разработка генно-инженерных технологий лечения заболевания.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Источник: http://meduniver.com/Medical/gematologia/vrogdennaia_porfiria_guntera.html

Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера)

Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) наследуется как аутосомно-рецессивный признак ( рис. 139.3 и табл. 139.2 ). Основной дефект заключается в снижении активности уропорфириноген III-косинтазы , что приводит к накоплению и повышению экскреции преимущественно порфиринов I типа ( табл. 139.3 ). Недостаточность этого фермента проявляется еще во внутриутробном периоде коричневатым цветом амниотической жидкости из-за большого количества порфиринов в ней. После рождения отмечаются светочувствительность кожи и гемолиз . Продолжительность жизни укорачивается.

Эпидемиология. Описано менее 200 случаев этого заболевания, причем некоторые из них на самом деле могут быть случаями поздней кожной порфирии или гепатоэритропоэтической протопорфирии . Расовая или половая предрасположенность к болезни Гюнтера не установлена.

Клинические проявления. О болезни Гюнтера свидетельствуют розовые или темно-коричневые пятна на пеленках новорожденных , поскольку моча в этих случаях содержит большое количество порфиринов . Фотосенсибилизация кожи проявляется очень рано; пребывание на солнце обостряет кожные симптомы. Субэпидермальные пузыри превращаются в покрытые струпьями эрозии, которые заживают, оставляя пигментированные или (реже) депигментированные рубцы. Часто наблюдаются гипертрихоз и алопеция . Патогномоничный признак — эритродонтоз (красное свечение зубов в УФ-свете). У больных могут иметь место симптомы и признаки гемолитической анемии со спленомегалией и порфириновыми камнями в желчном пузыре . В костном мозге обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка , которая может приводить к патологическим переломам или компрессии позвонков с укорочением роста . Врожденную эритропоэгическую порфирию обычно диагностируют в раннем детстве, но в некоторых случаях симптомы впервые возникают у взрослых людей.

Патогенез. Недостаточность фермента проявляется главным образом в костном мозге. Накопление порфиринов в разных клетках можег быть разным, но выявляется всегда. Флюоресценция этих веществ в большинстве нормобластов обнаруживается в области клеточных ядер. Источником порфиринов, накапливающихся в больших количествах в других тканях и обусловливающих множественные патологические процессы в коже, служат эритроциты .

Лабораторные исследования. Содержание порфиринов в моче всегда превышает норму враз. Уропорфирин и копропорфирин представлены в основном изомерами I типа. Иногда обнаруживается тяжелая анемия , требующая переливания крови.

Молекулярная патология. При болезни Гюнтера обнаружены миссенс- и нонсенс-мутации , крупные и мелкие делеции и вставки, мутации, нарушающие сплайсинг транскрипта, и точечные мутации в интронах гена уропорфириноген III-косинтазы . У большинства больных аллели этого гена содержат разные мутации (гетероаллели). Случаи заболевания отмечены среди представителей разных рас и демографических групп.

Диагностика. На врожденную эритропоэгическую порфирию указывает розовая моча и/или резко выраженная светочувствительность кожи у новорожденных (или реже у взрослых). Подтверждением служит повышенный уровень порфиринов (особенно изомеров уронорфирина и копропорфирина I типа) в моче, кале и эритроцитах. Окончательный диагноз требует определения активности уропорфириноген III-косинтазы .

Лечение. Больным следует как можно меньше бывать на солнце и всячески избегать травм и инфекций кожи. Некоторую помощь оказывают местные солнцезащитные средства и прием бета-каротина . Переливание эритроцитной массы временно ослабляет гемолиз и может стимулировать эритропоэз и снижать экскрецию порфиринов. Довольно часто прибегают к спленэктомии, которая на какое-то время ослабляет гемолиз и кожные симптомы, а также уменьшает экскрецию порфиринов. Однако эта операция эффективна не у всех больных. В одном случае лечение активированным углем приводило к снижению уровня порфиринов и полной клинической ремиссии.

Источник: http://humbio.ru/humbio/ped12pdd/b.htm

Эритропоэтические порфирии

Эритропоэтическая уропорфирия — Врожденная порфирия — Порфирия Гюнтера)

Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная порфирия, порфирия Гюнтера) — тяжелое, редко встречающееся заболевание, характеризующееся поражением кожи, гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом, отложением в коже, в эритроцитах и выделением с мочой изомера I уропорфирина.

Этиология и патогенез эритропоэтической уропорфирии

Эритропоэтическая уропорфирия — наследственное заболевание, наследуется по рецессивному типу, аутосомно. Наблюдается в одном поколении, иногда у нескольких детей. У родителей — гетерозиготных носителей патологического гена клинических проявлений заболевания нет, хотя иногда в моче обнаруживается небольшое повышение содержания порфиринов.

В патогенезе эритропоэтической уропорфирии имеют значение, по всей вероятности, два фактора:

  • во-первых, повышение активности фермента синтезы δ-аминолевулиновой кислоты, что может быть связано с нарушением репрессии синтеза фермента;
  • во-вторых, некоторое снижение активности фермента косинтазы уропорфириногена III, в результате чего из избыточного количества порфобилиногена образуется изомер I уропорфириногена, который не может использоваться в организме для дальнейших превращений.

Количество образующего изомера III уропорфириногена достаточно для синтеза гема, поэтому у больных нет гипохромной анемии с высоким содержанием железа. Избыточное отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к уменьшению продолжительности жизни эритроцитов, повышенному гемолизу. При этом из эритроцитов освобождается большое количество уропорфириногена, который окисляется в уропорфирин и откладывается в коже, обусловливая фотосенсибилизацию.

Клинические проявления эритропоэтической уропорфирии

Первые признаки заболевания — красная моча, повышенная чувствительность кожи к солнечному облучению—могут наблюдаться у новорожденных.

Через несколько недель или месяцев после рождения на различных участках тела ребенка появляются пузыри диаметром от 1 до 10 мм, которые нередко изъязвляются, в результате чего образуются плохо заживающие язвы, присоединяется вторичная инфекция. В дальнейшем при применении антибиотиков язвы рубцуются, появляются участки склерозированной кожи, атрофические рубцы. Эти рубцы приводят к обезображиванию ребенка, могут вызвать контрактуру различных суставов, слепоту. Нередко у ребенка отсутствуют волосы, ногти. Появляются склеродермоподобные изменения на коже лица. Характерно значительное потемнение зубов, отмечается красноватое свечение их в ультрафиолетовом излучении. Почти у всех больных выявляется увеличение селезенки.

Лабораторные показатели при эритропоэтической уропорфирии

Обнаруживаются типичные признаки гемолитической анемии, протекающей с внутриклеточным гемолизом:

  • повышение уровня непрямого билирубина, содержания ретикулоцитов;
  • раздражение красного ростка костного мозга при отсутствии повышения содержания свободного гемоглобина плазмы и отсутствии гемосидерина в моче.

Осмотическая резистентность эртироцитов часто понижена. Отмечается уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. В отдельных случаях наблюдается тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании в моче обнаруживается большое количество изомера I уропорфирина и в значительно меньшей степени — изомера I копропорфирина. В эритроцитах больных тоже определяется большое количество изомера I уропорфирина, в ультрафиолетовом излучении эритроциты светятся красным светом.

Эритропоэтическая уропорфирия — это тяжелое заболевание, приводящее к глубокой инвалидизации и нередко к смерти в раннем детском возрасте. До применения антибиотиков смерть наступала в возрасте до одного года.

Чаще всего дети погибали от сепсиса, связанного с нагноением язв и распространением бактериальной инфекции. В настоящее время прогноз остается достаточно серьезным.

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия — наследственное заболевание, характеризующееся повышенной чувствительностью к солнечному облучению.

Этиология и патогенез эритропоэтической протопорфирии

Болезнь наследуется по доминантному типу, аутосомно.

Механизм развития заболевания связан с нарушением синтеза гема из протопорфирина, по всей вероятности, в части эритрокариоцитов. Наличие умеренно выраженной гипохромной анемии свидетельствует о том, что в большинстве эритрокариоцитов этот синтез все же происходит. Кроме того, имеет место, по-видимому, увеличение синтеза σ-аминолевулиновой кислоты. Отложение протопорфирина в коже приводит к определенным нарушениям, однако степень токсического действия протопорфирина на кожу меньшая, чем изомера I уропорфирина.

Клинические проявления эритропоэтической протопорфирии

Через несколько минут пребывания в освещенном солнцем месте на открытых участках тела появляются отек кожи, зуд, гиперемия. Через некоторое время нередко повышается температура тела. При длительном пребывании на солнце появляются геморрагические высыпания. Изредка на местах ожогов выявляются пузыри, которые изъязвляются и покрываются в дальнейшем мелкими рубцами. Ожог может быть получен через оконное стекло, синтетическое белье, так как лучи основного участка (380 нм) спектра, вызывающие ожог у таких больных, свободно проникают через оконное стекло и синтетические волокна.

Эритропоэтическая протопорфирия в отличие от эритропоэтической уропорфирии в большинстве случаев доброкачественное заболевание. Одним из осложнений ее является гипохромная анемия с выским содержанием железа в организме. Возможна также склонность к образованию в желчном пузыре конкрементов. В очень редких случаях болезни наблюдается отложение в печени огромного количества порфиринов с развитием ее недостаточности.

Лабораторные показатели при эритропоэтической протопорфирии

Из биохимических признаков для эритропоэтической протопорфирии характерно значительное повышение (в 20—100 раз) содержания в эритроцитах протопорфирина IX, тогда как при железодефицитных анемиях, различных формах гемолитической анемии, интоксикации свинцом уровень его возрастает лишь в 2—3 раза.

Содержание уропорфирина и копропорфирина в эритроцитах увеличено, так как протопорфирии в мочу не попадает. Обнаруживается значительное увеличение количества протопорфирина и копропорфирина в кале, хотя этот признак выявляется не у всех больных.

Источник: http://medicalhandbook.ru/diagnostika/krov-i-krovetvorenie-opisanie-diagnostika-analiz-boleznej-i-rasstrojstv/porfiriya-opisanie-vidy-diagnostika-porfirij/3236-eritropoeticheskie-porfirii.html

Порфирия: что это такое, симптомы

В большей мере порфирии встречаются среди жителей северной части Европы – 7-12 случаев на 100 тыс. населения. А носителем генов этого заболевания является 1 человек на 1000. Специалисты отмечают, что порфириями чаще болеют мужчины, чем женщины.

В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями порфирий, их симптомами и общими принципами лечения этих заболеваний. Обладая этой информацией, вы сможете вовремя обратиться к врачу для проведения лечения и предотвращения развития тяжелых осложнений.

Что такое «порфирия» и «порфирины»?

Термин «порфирия» объединяет в себе группу заболеваний (почти все из них являются наследственными), которые сопровождаются нарушением синтеза порфиринов, участвующих в образовании гемоглобина. Такая патология приводит к появлению дерматозов, гемолитических кризов, нервно-психических и желудочно-кишечных расстройств.

Порфирины – это органические соединения, представляющие собой кристаллы красного цвета. Преимущественно они синтезируются костным мозгом и печенью. Цвет этих соединений, относящихся к тетрапиролам, обусловлен двойной связью в кольце группы метила и пиррола.

Порфирины участвуют в образовании гема – вещества, которое образует гемоглобин, переносит кислород и придает крови красный цвет. В процессе его образования принимает участие 8 ферментов и, если один из них отсутствует, то гем может накапливаться в тканях организма.

Избыточное количество порфиринов вызывает повышенную фоточувствительность. Под влиянием солнечных лучей или других источников ультрафиолета эритроциты подвергаются распаду, и порфирины провоцируют спазм сосудов, который и обуславливает ряд симптомов порфирии (боль в животе, недостаточное количество мочи и запоры).

В большинстве случаев порфирии вызываются генными мутациями, которые передаются по наследству по аутосомно-доминантному принципу. А эритропоэтическая порфирия (или болезнь Гюнтера) наследуется наоборот по аутосомно-рецессивному типу.

Спровоцировать обострение этих заболеваний могут следующие факторы:

  • курение;
  • алкоголизм;
  • прием лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противовоспалительных нестероидных средств, сульфаниламидов, барбитуратов и др.);
  • вирусные или бактериальные инфекции;
  • нарушения гормонального фона у женщин (во время первой менструации или беременности);
  • облучение ультрафиолетом.

Симптомы и разновидности

В большинстве случаев порфирии обостряются или начинают проявлять себя впервые в летние или весенние месяцы, т. к. именно в эти времена года повышается солнечная активность, провоцирующая повышенную чувствительность к ультрафиолетовым лучам.

Поздняя кожная порфирия (или урокопропорфирия)

Поздняя кожная порфирия является наиболее частой формой печеночных порфирий. Это заболевание чаще наблюдается у взрослых – жителей городов с развитой химической промышленностью, а его наследственный фактор пока не установлен. Как правило, первые симптомы начинают проявлять себя после 30 лет. Среди жителей России это заболевание часто провоцируется хроническим алкоголизмом.

На коже больного появляются актинические или травматические пузыри и наблюдается повышение уровня уропорфиринов в моче и копропорфиринов в кале. Кроме этого, присутствуют разные нарушения в функционировании печени и могут наблюдаться ее органические поражения.

Проявления дерматозов наблюдаются на открытых участках тела, которые контактируют с ультрафиолетовыми лучами. У больного могут появляться пигментации, пузыри и повышенная чувствительность кожи к механическим воздействиям. Высыпания в виде пузырей имеют округлую или овальную форму, достигают диаметрасм и наполнены серозным или желтоватым экссудатом. Обычно они не склонны к слиянию, а вокруг них на коже появляются признаки воспалительной реакции (отечность, покраснение, болезненность).

После быстро наступающего вскрытия на месте пузырей появляются поверхностные язвы и эрозии. А при поздних порфириях у 1/3 больных присутствует положительный симптом Никольского – отслоение эпидермиса при механическом воздействии.

Спустядней на месте язв и эрозий появляется гиперпигментация и рубцовые изменения розово-синего оттенка. Кроме этих симптомов могут образовываться схожие с милиумом (белые угри, просянка) угри.

Пигментации на месте язв и эрозий могут иметь красновато-коричневый, грязно-серый или бронзовый оттенок. Иногда на теле больных присутствуют гипопигментации как при витилиго или ахромические пятна.

При легких микротравмах (например, при вытирании рук полотенцем и т. п.) у некоторых больных могут образовываться эрозии или экскориации. При порфирии наблюдается быстрый рост ресниц и бровей. Они становятся более темного цвета. А при ремиссии заболевания все эти симптомы регрессируют.

При длительном течении болезни на руках или на верхней части кистей появляются милиумообразные микроцисты. Их диаметр может достигать 2-3 см. Они располагаются группами и имеют белесоватый цвет. На ногтевых пластинах появляются участки гиперкератоза, деформации и разрушения, приводящие к полной утрате ногтей.

Поздняя кожная порфирия может протекать в двух формах:

  • простая (или доброкачественная) – пузыри, появляющиеся летом, быстро исчезают, кожа под ними заживает, рецидивы болезни происходят только один раз в год, а внешний вид больного почти не изменяется;
  • дистрофическая – пузыри и другие симптомы продолжают проявляться до осени или начала зимы, а на месте эрозий и язв появляются рубцы и милиумообразные кисты, ногти выпадают, и очаги поражения кожи часто инфицируются.

В 8-9 % случаев поздней кожной порфирии симптомы дерматоза могут протекать в атипичных формах:

  • склеродермоподобная;
  • склеровитилигинозная;
  • склеролихиноидная;
  • инфильтративно-бляшечная;
  • порфирия по типу красной волчанки;
  • порфирия по типу хейлита.

Поздняя кожная порфирия сопровождается не только проявлениями дерматоза, но и различными изменениями в сердечно-сосудистой, нервной системах и внутренних органах. У больных появляются следующие симптомы и заболевания:

  • боли в сердце;
  • учащение пульса;
  • гипер- или гипотензия;
  • головные боли;
  • боли в левом боку;
  • расширения кровеносных сосудов в глазах;
  • конъюнктивит;
  • пигментация глазного нерва и склеры;
  • пузыри на роговице глаза;
  • дистрофические изменения глаз;
  • прецирроз и цирроз печени.

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Эта врожденная форма порфирии наблюдается у сестер и братьев одного поколения (у родителей признаки болезни отсутствуют). Она передается по аутосомно-рецессивному типу.

Врожденная эритропоэтическая порфирия может проявляться у новорожденных. У ребенка появляется моча красного цвета и признаки повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам. Через несколько месяцев на коже образуются пузыри, обнажающиеся эрозии и язвы. После назначения антибиотиков кожные поражения рубцуются и на теле остаются участки склероза. Иногда у ребенка полностью утрачивается зрение, волосы, ногти и образуются контрактуры суставов. У больного увеличиваются размеры селезенки.

В лабораторных анализах выявляются такие нарушения:

  • повышение уровня свободного билирубина;
  • гемолитическая анемия с признаками внутриклеточного гемолиза;
  • ретикулоцитоз;
  • расширение эритро-нормобластического ростка в костном мозге;
  • укорочение продолжительности жизни эритроцитов;
  • повышение уровня копропорфирина и уропорфирина.

Врожденная эритропоэтическая порфирия приводит к инвалидизации и наступлению летального исхода в раннем детском возрасте.

Эритропоэтическая протопорфирия

Эта врожденная форма порфирии развивается в детстве и наследуется по аутосомно-доминантному принципу. У ребенка повышается чувствительность к ультрафиолетовым лучам, но заболевание протекает не так тяжело, как эритропоэтическая уропорфирия. На теле ребенка в большинстве случаев не остается рубцовых изменений.

В лабораторных анализах выявляются такие нарушения:

  • повышение уровня протопорфирина в плазме и, иногда, в эритроцитах;
  • уровень копропорфирина и уропорфирина в норме (в большинстве случаев);
  • признаки гемолитической анемии (в редких случаях).

Эритропоэтическая копропорфирия

Эта врожденная форма порфирии наблюдается крайне редко. Она наследуется по аутосомно-доминантному принципу и схожа своими симптомами с эритропоэтической протопорфирией. Гиперчувствительность к ультрафиолетовым лучам при этой форме выражена нерезко, и дебют заболевания может провоцироваться приемом барбитуратов.

В лабораторных анализах выявляются такие нарушения:

  • повышение уровня копропорфирина (враз выше нормы);
  • большое количество копропорфирина в моче и кале.

Острая перемежающаяся порфирия

Эта форма печеночных порфирий наследуется аутосомно-доминантно и проявляется тяжелыми неврологическими нарушениями. Заболевание протекает в виде периодов ремиссий и обострений и может приводить к смерти больного. Нередко обострения могут провоцироваться приемом сульфаниламидов, барбитуратов, анальгина или наступлением беременности.

Основные симптомы заболевания следующие:

Смерть больного может вызываться параличом дыхательных органов, комой или истощением. У родственников пациента могут наблюдаться признаки заболевания в лабораторных анализах, но внешние проявления недуга полностью отсутствуют.

Острая перемежающаяся порфирия сопровождается такими нарушениями в показателях лабораторных исследований:

  • повышение уровня копропорфирина III и уропорфирина I и II в моче;
  • порфобилиноген в моче (во время обострения);
  • повышение уровня печеночной синтетазы и дельта-аминолевулиновой кислоты.

Наследственная копропорфирия

Эта форма печеночных порфирий наследуется по аутосомно-доминантному принципу и часто протекает бессимптомно (латентно). По своим признакам она во многом напоминает острую перемежающуюся порфирию.

В показателях лабораторных анализов выявляются следующие нарушения:

  • повышение уровня копропорфирина в моче и кале;
  • повышение уровня печеночной синтетазы и дельта-аминолевулиновой кислоты.

Вариегатная порфирия

Эта форма печеночных порфирий наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Кроме проявлений дерматоза, абдоминальных болей и нарушений в функционировании нервной системы, у больного наблюдаются психические расстройства. Все эти симптомы могут проявляться не одновременно.

В показателях лабораторных анализов выявляются следующие нарушения:

  • резкое повышение уровня копропорфирина в кале;
  • наличие порфобилиногена, Х-порфиринов и аминолевулина в моче.

Лечение

Пока современная медицина не располагает методиками терапии, которые могли бы останавливать патогенетический процесс порфирии. Все больные с этим заболеванием должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и проходить профилактические курсы лечения препаратами, снижающими фоточувствительность кожи. Кроме этого, им запрещается употребление алкогольных напитков и некоторых лекарств, которые способны вызывать обострение заболевания.

Для снижения фоточувствительности кожных покровов используются следующие препараты:

  • противомалярийные средства: Хингамин, Делагил, Хлорохин, Резохин;
  • витамины В12 и В6 (в виде инъекций);
  • Метионин;
  • никотиновая кислота;
  • растворы анилиновых красителей для местного лечения.

При тяжелом течении порфирии больному назначается преднизолон, витамины группы В, кальция хлорид и витамин С. Если медикаментозное лечение остается неэффективным, то рекомендуется проведение сеансов такой методики гравитационной хирургии крови, как плазмаферез с замещением удаленного объема плазмы донорской, раствором полиглюкина или альбумином.

Для предохранения кожи от воздействия солнечных лучей применяются солнцезащитные средства. Он должны использоваться во время всего периода солнечной активности.

К какому врачу обратиться?

При появлении признаков порфирии больному необходима консультация дерматолога и генетика. Для диагностики заболевания и оценки состояния здоровья во время лечения назначаются лабораторные анализы и другие методики обследования, позволяющие выявить нарушения в работе внутренних органов: УЗИ печени, ЭКГ, Эхо-КГ и пр.

Первый канал, программа «Жить здорово» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» тема «Порфирия» (с 31:23 мин.):

Посмотрите популярные статьи

Ответить Не отвечать

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Источник: http://myfamilydoctor.ru/porfiriya-chto-eto-takoe-simptomy/

Врожденная эритропоэтическая порфирия;

Определение. Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера, врожденная светочувствительная порфирия, эритропоэтическая уропорфирия) — это редкое, рецессивно наследуемое заболевание, проявляющееся хрониче­ской светочувствительностью с обезображивающими повреждениями кожи и гемо­литической анемией.

Генетика, частота и патогенез. Больные представляют собой гомозигот по аутосомно-рецессивному гену. У гетерозигот порфириновый обмен нарушается редко, внешне они выглядят здоровыми. Лежащий в основе болезни ферментный дефект не установлен, но может заключаться в функциональном неравновесии активностей порфобилиногендезаминазы и косинтазы уропорфириногена III. Эта аномалия экспрессируется исключительно в созревающих клетках эритроидного ряда и приводит к резкой гиперпродукции уропорфириногена I, тогда как продукция уропорфириногена III не изменяется или несколько повышена. Уропорфириноген I не может использоваться для синтеза гема, но превращается в копропорфирино­ген I. Уропорфирин I, копропорфириноген I и копропорфирин I накапливаются в тканях и в избыточных количествах экскретируются с мочой и калом.

Клинические проявления и диагностика. У больных порфирины накапливаются еще в период внутриутробного развития. Уже в родах или вскоре после них обычно начинает отделяться розовая или красная моча, тогда как светочувствительность кожи, периодический гемолиз и спленомегалия могут появиться позднее. Часто определяют гипертрихоз и окрашивание зубов и костей в красный цвет. Смерть может наступить уже в детстве. При более длительном выживании у больного появляются большие калечащие рубцы, особенно на коже пальцев рук, носа и ушей. В моче определяют большие количества уропорфирина I, копропорфирина и пор­фиринов с 7, 6, 5 и 3 карбоксильными группами, тогда как экскреция АЛ К и ПБГ не изменяется. В кале обнаруживают большие количества копропорфирина I. Нормобласты, ретикулоциты и эритроциты содержат большие количества уропорфи­рина I и малое количество копропорфириногена I. Нормобласты и ретикулоциты проявляют интенсивно красную флюоресценцию. В соответствии с нормальной экскрецией АЛ К и ПБГ неврологическая патология отсутствует.

Лечение. Необходимо исключить воздействие солнечного света. В некоторых случаях гемолитическая анемия, экскреция порфиринов и светочувствительность уменьшаются после спленэктомии. Применение инфузий гематина и перорального введения b-каротина пока не вышло за рамки эксперимента.

Источник: http://studopedia.su/12_67844_vrozhdennaya-eritropoeticheskaya-porfiriya.html

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Определение. Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюн­тера, врожденная светочувствительная порфирия, эритропоэтическая уропорфи- рия) — это редкое, рецессивно наследуемое заболевание, проявляющееся хрониче­ской светочувствительностью с обезображивающими повреждениями кожи и гемо­литической анемией.

Генетика, частота и патогенез. Больные представляют собой гомозигот по аутосомно-рецессивному гену. У гетерозигот порфириновый обмен нарушается редко, внешне они выглядят здоровыми. Лежащий в основе болезни ферментный дефект не установлен, но может заключаться в функциональном неравновесии активностей порфобилиногендезаминазы и косинтазы уропорфириногена III. Эта аномалия экспрессируется исключительно в созревающих клетках эритроидного ряда и приводит к резкой гиперпродукции уропорфириногена I, тогда как продукция уропорфириногена III не изменяется или несколько повышена. Уропорфириноген I не может использоваться для синтеза гема, но превращается в копропорфирино- ген I. Уропорфнрин I, копропорфириноген I и копропорфирин I накапливаются в тканях и в избыточных количествах экскретируются с мочой и калом.

Клинические проявления и диагностика. У больных порфирины накапливаются еще в период внутриутробного развития. Уже в родах или вскоре после них обычно начинает отделяться розовая или красная моча, тогда как светочувствительность кожи, периодический гемолиз и спленомегалия могут появиться позднее. Часто определяют гипертрихоз и окрашивание зубов и костей в красный цвет. Смерть может наступить уже в детстве. При более длительном выживании у больного появляются большие калечащие рубцы, особенно на коже пальцев рук, носа и ушей. В моче определяют большие количества уропорфирина I, копропорфирина и пор­фиринов с 7, 6, 5 и 3 карбоксильными группами, тогда как экскреция АЛК и ПБГ не изменяется. В кале обнаруживают большие количества копропорфирина I. Нормобласты, ретикулоциты и эритроциты содержат большие количества уропорфи­рина I и малое количество копропорфириногена I. Нормобласты и ретикулоциты проявляют интенсивно красную флюоресценцию. В соответствии с нормальной экскрецией АЛК и ПБГ неврологическая патология отсутствует.

Лечение. Необходимо исключить воздействие солнечного света. В некоторых случаях гемолитическая анемия, экскреция порфиринов и светочувствительность уменьшаются после спленэктомии. Применение инфузий гематина и перорального введения 0-каротина пока не вышло за рамки эксперимента.

Источник: http://bib.social/vnutrennie-bolezni_1083/vrojdennaya-eritropoeticheskaya-porfiriya.html

Порфирии

Существование вещества порфирина и нарушение его обмена были обнаружены более чем 100 лет назад. Н. Guntcr (1901) назвал болезни, протекающие с нарушением обмена порфирина, «гемопорфирией», a J. Waldenstrom (1937) термином «порфирия».

Порфирины (греч. porphyreis — темно-красный) — органические соединения, относящиеся к группе тетрапиролов. В организме человека из порфиринов синтезируется темная часть гемоглобина, а в растениях — хлорофиллы. Гемоглобин в организме состоит из белка глобина и безбелкового гема. В чистом виде порфирины — кристаллы красного цвета. Этот цвет зависит от двойной связи в кольце пиррола и группы метила. В организме порфирины выполняют функции биологического окисления, транспортировки кислорода и другие важные функции. Экзогенные порфирины вместе с мясными и растительными продуктами попадают в организм, всасываясь через кровь, проникают в печень и превращаются в копропорфирины. Основная часть копропорфиринов вместе с желчью выделяется в кишечник, а остальная часть попадает в кровь и через почки вместе с мочой выделяется наружу.

Эндогенные свободные порфирины образуются в результате распада гемов и миоглобинов. Все порфирины появляются за счет химического изменения этилпорфирина в организме. Порфирин IX, являясь одним из основных порфиринов в организме, соединяясь с железом, образует гем. В костном мозге за сутки синтезируетсямг порфирина, и он используется в синтезе гема. Наибольшее количество свободных порфиринов (50 мг) проникает в эритроциты. В патологическом состоянии количество порфиринов внутри эритроцитов увеличивается враз. В результате нарушения функционального состояния печени превращение порфирина в желчную кислоту и обезвреживание уменьшается. Это приводит к повышению содержания порфиринов. За счет разрушения гемоглобина в кишечнике также могут образоваться порфирины. Однако под воздействием бактерий порфирин превращается в дейтерпорфирины IX (III) и лизопорфирин IX (III). Вес соединения, имеющие порфириновое кольцо, поглощают лучи с длиной волны 400 нм. Все порфирины флюоресцируют, выделяя из себя красные лучи.

Под влиянием солнечной инсоляции эритроциты могут подвергаться гемолизу и образуются порфирины. Этот процесс протекает с повышением содержания гистамина, в результате чего повышается чувствительность организма к солнечным лучам. Из-за способности порфиринов вызывать спазм кровеносных сосудов при этой болезни отмечаются боли в животе, запоры, олигоурия.

При симптомокомплексе рахита, гипокалиемии, гипотонии, депрессивных состояниях наблюдается уменьшение содержания порфиринов.

В зависимости от того, где происходит синтез порфиринов, различают эритропоэтическую и печеночную формы порфирии. Врожденная порфирия Гюнтера, эритропоэтическая протопорфирия, эритропоэтическая копропорфирия составляют группу эритропоэтических порфирии. В группу печеночной порфирии входят остроменяющаяся, или пирролопорфирия (манифестная, латентная формы); вариегатная, или протокопрофирия (протекающая с высыпанием на коже, кожные, латентные формы — без высыпаний), поздняя кожная порфирия (урокапорфирия) и наследственные копропорфирии.

Причины порфирии

В этиологии и патогенезе поздней кожной порфирии большую роль играют этиллированный бензин, свинец, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, длительный прием препаратов эстерогена, барбитурата, гризеофульвина, перенесение тяжелых форм гепатита и др.

В результате исследований у больных порфирией выявлено повышенное содержание железа в сыворотке крови и паренхиме печени, сидероз клеток Купфера и поражение печени различной степени.

В патогенезе заболевания доказано участие прогресса перокисного окисления липидов. Под влиянием ультрафиолетовых лучей процесс перокисного окисления липидов усиливается. В результате этого отмечается угнетение активности синглетного и триплетного кислорода, супероксидисмутазы, каталазы, перкосидазы, глутатион редуктазы, уменьшение содержания альфа-токоферола и сульфгидрильных групп. Вследствие усиления процесса липопероксидации отмечается повышение количества малонового диальдегида и ионов железа, расположенных в мембранах. В результате этого линиды подвергаются деструкции. В мембране эритроцита у больных поздней кожной порфирией содержание фракции легко окисляющихся фосфолипидов уменьшается, а содержание трудно окисляющихся фосфолипидов увеличивается. Для уменьшения содержания увеличенного количества лизофосфатидилхолина участвуют реакции трансмутазы и фосфолипазы. Течение этих реакций в организме подтверждается повышением содержания фосфолипаз А и С. В результате форма клеточной мембраны изменяется, а иногда клетка разрушается, гидролазные ферменты выходят наружу и развивается патологический процесс (воспаление). В возникновении порфириновой болезни велико значение перенесенных гепатитов А, В и С.

Как показывают научные исследования, проведенные в последние годы, поздняя кожная порфирия имеет наследственную природу, и это заболевание чаще всего встречается у людей — носителей антигена HLA A3 и HLA B7. В возникновении заболевания недостаточность фермента уропорфириногена декорбоксилазы имеет важное патогенетическое значение.

Симптомы порфирии

Заболевание порфирия чаще всего встречается у мужчин, так как они по сравнению с женщинами больше курят и употребляют спиртные напитки. Для заболевания свойственно образование на коже травматических или актинических пузырей чрезмерное повышение содержания в моче уропорфиринов по сравнению с нормой, некоторое повышение содержания копропорфиринов, наши чие в печени различного рода функциональных и органических изменений. Заболевание в основном начинается в весенние и летние месяцы, когда повышена солнечная радиация.

Клинические признаки дерматоза проявляются на открытых участках тела (лицо, шея, руки) в виде пигментации, пузырьков (или пузырей), гипертрихоза, микроциста и быстрой ранимости кожи.

Для заболевания характерно высыпание пузырей на здоровой или гиперпигментной коже, подвергающейся действию солнечных лучей или часто получающей повреждение. Пузыри бывают круглой или яйцевидной формы, малочисленные диаметромсм, внутри содержат желтоватую или серозную жидкость (при присоединении инфекции). Пузыри не склонны к слиянию друг с другом, на коже вокруг не наблюдаются признаки воспаления. В результате легкого повреждения пузыри быстро лопаются, на их месте появляются эрозия или поверхностные язвы.

При поздней кожной порфирии можно наблюдать положительный синдром Никольского у 1/3 больных. На месте эрозии или поверхностных язв спустядней появляются пигментные пятна, розово-синеватые рубцы, а иногда угри, похожие на милиум. Иногда пигментация на коже является единственным клиническим признаком, однако эта пигментация чаще всего встречается вместе с другими симптомами. Пигментация бывает грязно-серого, красновато-коричневого или бронзового цвета. На коже больных с длительной поздней кожной порфирией наряду с пигментными пятнами можно встретить пятна, похожие на белые пятна при витилиго или ахромические пятна псевдопойкилодермического типа. Иногда в результате легкого повреждения или травмы (при снятии кольца, вытирании рук полотенцем и др.) на открытых участках тела (чаще всего латеральной поверхности рук) появляются эрозии или эскориации. На височных участках головы виден гипертрихоз, т. е. быстро растут ресницы и брови, их цвет темнеет. В период клинической ремиссии заболевания эти признаки исчезают. На руках и внешней стороне пальцев, лице, ушах больных, длительное время страдающих порфирией, можно встретить микроцисты, похожие на милиум. Цвет таких элементов белесоватый, диаметр 2-3 см, располагаются они группами, по виду напоминают белые угри.

При поздней кожной порфирии на пальцах могут произойти патологические изменения. Под ногтями наблюдается гиперкератоз, они деформируются и разрушаются (фотоонихолизис).

Различают простую (доброкачественную) и дистрофическую формы поздней кожной порфирии.

При простой порфирии отмечаются свойственные для порфирии пузыри в летние месяцы, которые сохраняются недолго. Эрозии за короткое время эпителизируются. Болезнь каждый год рецидивирует один раз, протекает легко. Внешний вид и общее состояние больных почти не изменяются.

При дистрофической форме болезнь продолжается до поздней осени и пузыри сохраняются долго. Поражаются верхние слои дермы, появляются глубокая эрозия и язвы. Впоследствии на месте язв появляются атрофические рубцы, а на месте эрозии — милиумподобные кисты. Часто патологические очаги осложняются вторичной инфекцией, ногти выпадают и подвергаются деструкции. У больных можно обнаружить различные изменения (гиперкератоз на открытых участках тела, гипертрихоз, склеродермообразную кожу).

Кроме вышеописанного классического клинического проявления поздней кожной порфирии могут встречаться также такие атипичные формы, как склеродермоподобиая, склеровитилигинозная, склеролихиноидная, порфирия — меланодермия, инфильтративно-бляшечная порфирия или порфирия типа красной волчанки и эрозивного хейлита. В структуре дерматоза атипичные формы составляют 8-9 % .

Склеродермонодобная форма дерматоза встречается часто и проявляется следующими клиническими признаками:

  • сыпь встречается на участках тела, подвергающихся действию солнечных лучей (лице, шее, стопе — склеродактилии) и иногда наблюдается процесс мутиляции;
  • наряду с очагами дисхромии (последовательность появление гиперпигментных очагов) можно наблюдать уплотненные участки кожи, свойственные для склеродермии. В последующем развивается атрофия кожи;
  • как и при кожной склеродермии, очаги бывают желто-серого или бледно-желтоватого цвета;
  • заболевание рецидивирует в весенне-летние месяцы, в основных очагах отмечается появление пузырей;
  • ранимость кожи на открытых участках тела и отсутствие таковой на закрытых участках тела. Это состояние не свойственно для склеродермии;
  • повышенный синтез коллагеновых волокон фибробластов под воздействием уропорфиринов, чем и объясняется развитие склеродермоподобной формы порфирии;
  • у 3 % больных встречается поздняя кожная порфирия, по форме похожая на витилиго. Это характеризуется появлением больших депигмептных пятен на месте пузырей. Иногда при витилигинозной форме заболевания кожа твердеет, утолщается, и ее называют склеровитилигипозной формой поздней кожной порфирии. Склеродермоподобная и витилигинозная формы развиваются в период тяжелого течения дерматоза. Патологический процесс появляется на коже лба, височной части головы. В очагах наблюдаются беспигментные и гиперпигментные пятна, в последующем здесь развивается атрофия кожи.

Описан случай одновременного возникновения склеровитилигинозной и склеродермоподобной форм поздней кожной порфирии у одного и того же больного.

При атипичной форме дерматоза в виде красной волчанки пятна в очагах напоминают «бабочку», в течение нескольких дней они исчезают и после себя не оставляют атрофию. Вокруг эритематозных очагов на лице наблюдается инфильтративная подушечка, а в центре — медленно развивающаяся атрофия кожи. Однако при исследовании кожи больных с этой формой не обнаруживаются признаки, свойственные красной волчанке. Описан случай одновременного появления красной волчанки и поздней кожной порфирии.

Атипичная форма порфирии, протекающая виде эрозивного хейлита, наблюдается у 10,7% больных, при этом отмечается отечность нижней каймы губы, шелушение и появление эрозии.

При поздней кожной порфирии во внутренних органах, в нервной и сердечно-сосудистой системах происходят различные изменения. Больные жалуются на боль в сердце, сердцебиение (тахикардию), головные боли, боль в левом боку, повышение или понижение кровяного давления. При тщательном обследовании больных наблюдаются расширение границ сердца, усиление акцента II тона над аортой, нарушается автоматизм, возбудимость, проходимость, изменяются сократительные функциональные ocoбенности миокарда сердца. Дистрофические изменения, протекающие в сердце, происходят за счет действия вредных веществ, образованных вследствие нарушения обмена веществ порфиринов.

В глазах всех больных выявляются в различной степени развития специфические изменения (расширение кровеносных сосудов, конъюнктивит, пигментация склеры и диска глазного нерва, появление в роговице пузырей, диссемннированный хориоидит и другие дистрофии).

При поздней кожной порфирии изменения в печени (специфический порфириновый гепатит) являются вторичными как результат действия патологических метаболитов порфирина на паренхиму печени. По мнению некоторых ученых, в начальном периоде развивается прецирроз, а в последующем — цирроз печени. Патологические изменения в печени свидетельствуют о нарушении обмена веществ у больных. Нарушение белкового обмена отмечается в виде снижения альбуминов и альбумино-глобулинового коэффициента, повышения гамма-глобулинов. При пальпации правого подреберья и эпигастральной области консистенция печени бывает твердой, печень увеличена, болезненна, пигментация кожи усиливается, мелкие капилляры в области груди расширены.

Поздняя кожная порфирия может появляться вместе с псориазом, красной волчанкой, склеродермией, другими кожными заболеваниями, а также с раком печени, желудка, саркаидозом легких, гемохромотозом и миеломной болезнью.

Гистопатология

Под эпидермисом можно увидеть наличие отверстия или пузырей. Истонченный эпидермис составляет крышку пузыря, сосочковый слой дермы — его дно. В шиповидном слое эпидермиса наблюдаются ровный акантоз, недоразвитый спонгиоз, папилломатоз сосочков дермы, поражение сосудистого эндотелия, дегенерация коллагенов, истончение клеточных волокон и их фрагментация. В жидкости пузыря клеточные элементы не обнаруживаются, иногда можно встретить лейкоциты.

Дифференциальная диагностика

Позднюю кожную порфирию следует отличить от буллезного эпидермолиза, вульгарного пемфигуса, герпетиформного дерматита Дюринга, пеллагры.

Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Линтера)

Клинические признаки этого заболевания в 1911 г. первым описал H. Gunter. Врожденная эритропоэтическая порфирия встречается у представителей всех наций, во всех европейских и африканских странах, в Японии и США. В Индии наблюдалось наибольшее распространение заболевания.

Как показывают научные исследования, врожденная порфирия встречается среди братьев и сестер, принадлежащих одному поколению. Описаны случаи нарушения обмена порфирина у детей, родившихся от больных врожденной эритропоэтической порфирией. Выявлена передача дерматоза аутосомно-рецессивным путем. Больные врожденной эритропоэтической порфирией по отношению к патологическому гену бывают гомозиготами, а близкие родственники — гетерозиготами.

При применении методов люминисцентной микроскопии и радиоизотопов выявлено наличие в костном мозге больных врожденной эритропоэтической порфирией нормальных и патологических эритробластов. Внутри патологических эритробластов порфирины вырабатываются больше нормы и после разрушения эритроцитов эти вещества попадают в сыворотку крови, а затем накапливаются в тканях. Доказано, что внутри эритроцитов так называемые ферменты порфобилиноген-дезаминаза (урокорфирин I синтеза) и уропорфириноген изомераза (уропорфирин III) осуществляют контроль за синтезом гема.

За счет наследственной недостаточности (дефицита) фермента уропорфириноген III косинтазы, расположенного в патологических эритробластах больного, нарушается биосинтез гема и в организме больного повышается содержание уропорфириногена I.

Врожденная эритропоэтическая порфирия развивается с рождением ребенка или на первом году его жизни. Иногда начальные признаки заболевания могут проявляться в возрасте 3-4 лет и старше. Заболевание встречается у мужчин и женщин одинаково. Красный цвет мочи является начальным признаком заболевания.

Дерматоз начинается в основном в весенние и летние месяцы. На открытых участках тела, куда попадают солнечные лучи, появляются пузыри, сопровождающиеся зудом. Пузыри содержат серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузыри могут возникать также под воздействием различных механических факторов. В результате присоединения вторичной инфекции пузыри и эрозии превращаются в язвы и на их месте (чаще всего на разгибательной части рук) образуются рубцы. В результате длительного и хронического течения болезни в патологический процесс вовлекаются глубокие ткани и наблюдается мутиляция ушей. стоп. Ногти подвергаются дистрофии, утолщаются, деформируются и выпадают. При рентгенографии костно-суставной системы выявляются остеопороз, полная или частичная контрактура связок. Изменение глаз больного выражается конъюнктивитом, помутнением роговой оболочки и глазных зрачков. Цвет сыпи зависит от скопления порфиринов па эмали и дентине, вся поверхность зубов бывает розовой, розово-желтой или темно-красной. Зубы, подверженные ультрафиолетовым лучам, имеют темно-красный блеск. На коже лица наблюдается гипертрихоз! бровей и век.

Можно наблюдать розово-красную флюоресценцию в области десен и зубов у некоторых здоровых детей. Такая флюоресценция обусловлена действием порфирин, выделяемых бактериями, обитающими во рту.

Для врожденной эритропоэтической порфирии характерно увеличение селезенки, которая может весить 1,5 кг. Вместе с тем наблюдаются пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, тромбоцитопения и др.

Раньше прогноз врожденной эритропоэтической порфирии был неблагоприятным, больные в возрасте до 30 лет умирали от различных интеркуррентных заболеваний и гемолитической анемии. В настоящее время прогноз заболевания благоприятный, однако, больные полностью не выздоравливают.

В суточной моче больных, по сравнению с нормой, уропорфирины увеличиваются в несколько сот раз, составляямг, а копропорфиринымг. Такие высокие показатели в моче в отличие от печеночной формы порфиринов свойственны только врожденной эритропоэтической порфирии.

Гистопатологически в базальном слое эпидермиса увеличивается число меланоцитов, а в дерме уменьшается количество волокон, наблюдается пролиферация фибробластов, вокруг кровеносных сосудов, жировых и потовых желез выявляется инфильтрация, состоящая из лимфоцитов. В базальном слое эпидермиса и сосочковом слое выявляются расположение порфиринов, стенки поверхностных кровеносных сосудов и положительный симптом Шика и диастаза, резистентный ргукополисахарид и иммуноглобулины.

При лечении врожденной эритропоэтической порфирии больным рекомендуется предохранение от солнечных лучей, препараты бета-каротина, противолихорадочные средства. Иногда дает хороший результат спленэктомия.

Эритропоэтическая протопорфирия

Эритропоэтическая протопорфирия впервые была описана вгг. W. Kosenow и Л. Treids. Авторы обратили внимание на повышенное содержание протопорфиринов в фекалиях, признаки фотосенсибилизации у двух больных младенцев и флюоресцирование эритроцитов в крови и назвали это заболевание протопорфиринемическим фотодерматозом. После полного изучения обмена веществ при этом заболевании в 1961 году L. Magnus ввел его в группу порфирии. Эритропоэтическая порфирии является наследственной болезнью и передается по наследству по аутосомно-доминантному тину.

Дерматоз, в основном, встречается среди населения Европы и Азии и европейцев, проживающих на африканском континенте. При эритропозтической порфирии за счет дефицита фермента феррохелатазы в эритроцитах и эритробластах ослабляется превращение протоиорфирина в гем, и содержание этого метаболита в эритроцитах и эритробластах резко возрастает. Больные бывают особенно чувствительными к лучам длиной волны более 400 нм. Печень играет важную роль в развитии эритроноэтических порфирии. Как и в фитробластах, в печени лротопорфирины синтезируются в патологическом направлении и скапливаются в клетках печени, в результате плохо растворимые протопорфирины задерживаются и оказывают токсическое действие на печень. Имеющиеся в большом количестве в плазме крови порфирины затем попадают в дерму, развиваются фотодинамические реакции, поражаются клетки и органеллы клеток, из них выделяются лизосомальные и цитолитические ферменты, которые повреждают ткани и клетки. Таким образом, на коже проявляются клинические признаки, свойственные для фитропоэтической порфирии. Срок от начала действия солнечных лучей до развития клинических симптомов заболевания зависит от силы действующих лучей и концентрации порфиринов в возбуждаемой ткани.

При биохимическом обследовании близких родственников больных эритропоэтической протопорфирией выявлен дерматоз, протекающий в латентной форме.

При диагностике латентной формы эритропоэтической протопорфирии большое значение имеет относительный коэффициент прото- и копропорфиринов в кале.

Эритропоэтическая протопорфирия чаще всего встречается у мужчин и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

В отличие от других порфирии больные эритропоэтической протопорфирией очень чувствительны к солнечным лучам. Даже от слабых лучей, проникающих через оконное стекло, спустя 2-3 часа на коже наблюдаются диффузный отек и эритема.

Патологический процесс протекает с такими субъективными симптомами, как зуд, боль, покалывание. На коже появляются пузыри.

Клинические признаки болезни не ограничиваются только эритемой и отеком, впоследствии появляются пурпура, пузыри. При тяжелом течении заболевания появляются глубокие экскориации, и клиническая картина напоминает пеллагроидный дерматит. Эритропоэтическая порфирия не имеет специфических клинических признаков и по клиническому течению очень похожа на такие фотодерматозы, как крапивница, возникающая от действия солнечных лучей, пруриго-экзематозный фотодерматоз и световая оспа Базена.

Почти у всех больных кожа, окружающая глаза, рот, верхнюю часть носа и рук бывает грубой, утолщенной, рисунок кожи выражен. В весенние и летние месяцы у отдельных больных можно встретить гиперкератоз и трещины на красной каемке губ, ограниченные светло-коричневые пятна и поверхностные атрофические рубцы овальной формы.

В эритроцитах почти всех больных содержание протопорфиринов бывает резко повышенным. Повышение содержания уропорфиринов наблюдается редко. Есть сведения о повышенном содержании протопорфиринов в сыворотке крови, повышении у отдельных больных содержания копропорфиринов и невозможности определения содержания уропорфиринов (или небольшого содержания). При диагностике заболевания большую роль играет соотношение прото- и копропорфиринов.

Гистопатологически в острый период заболевания изменения в коже характеризуются признаками острот о воспаления. В верхних слоях дермы вокруг сосудов располагаются гиалиноподобные вещества, которые проявляются положительным симптомом Шика.

Эритропоэтическая копропорфирия

Эритропоэтическая копропорфирия встречается реже и по наследству переходит по аутосомно-доминантному типу. В основе заболевания лежит повышение содержания копропорфиринов в эритроцитах. Дерматоз характеризуется проявлением признаков фотосенсибилизации, и ввиду схожести клинической картины заболевания с эритропоэтической протопорфирией их очень трудно отличить друг от друга.

Эритропоэтические порфирии следует отличить ог других форм порфирии, атрофии кожи.

При лечении эритропоэтических прото- и копропорфирий рекомендуют в солнечные дни (или месяцы) каждый день принимать помг препарата бета-каротин. Эффективность лечения начинает проявляться спустя 1 и 3 дня. Коррекция патологических изменений в печени является сложной задачей. Для этого целесообразно проведение консультации гепатолога, гастроэнтеролога, переливание эритроцитарной массы, холестеринамина, гематина и других гепатотропных лекарств.

Смешанная порфирия

Смешанная порфирия относится к группе врожденной печеночной порфирии, передается по доминантному типу.

Причины и патогенез. В основе заболевания лежит недостаточность фермента протопорфириноген оксидазы, в результате чего протопорфириноген не в состоянии превратиться в протопорфирин. Во время приступа содержание аминолевулановой кислоты резко повышается. При смешанной порфирии имеются сведения об уменьшении активности ферроделатаз, находящихся в составе нормобластов.

Абдоминальные и неврологические признаки заболевания в основном могут быть вызваны лекарствами (барбитураты, сульфаниламиды, анальгетики, противолихорадочные средства и др.), спиртными напитками и другими гепатотоксическими средствами. Вирусный гепатит, беременность, незначительное содержание углеводов, потребляемых в пище, имеют определенное значение в возникновении заболевания.

Симптомы

Заболевание в основном встречается среди белокожих людей от 20 до 30 лет, проживающих в Южной Африке. Кожные проявления болезни очень похожи на позднюю кожную порфирию (фоточувствительность на открытой части кожи, пузыри, эрозия, рубцы). Кроме; того, наблюдаются психические расстройства, нарушение функциональной деятельности центральной и периферической нервной системы и абдоминальные боли. Описанные выше клинические признаки не всегда проявляются одновременно. При обследовании 113 больных смешанной порфирией у 50 % из них наблюдались острые приступы и сыпь па коже, у 3,4 % — лишь сыпь на коже и у 15% — только приступы. По сведениям некоторых авторов, смешанная порфирия в Англии, Финляндии по сравнению с Южной Африкой протекает легко, сыпь на коже является начальным признаком заболевания.

В кале содержание прото- и копропорфирия бывает резко повышенным. Во время приступа в моче выявляются порфобилиноген, аминолевулин и Х-порфирины.

Гистопатология

Патоморфологические изменения на коже не отличаются от поздней кожной порфирии.

Лечение

Проводят симптоматические лечебные мероприятия. При приступе назначаются глюкоза, аденозинмонофосфат, рибоксин, а при тяжелом; течении болезни — гематин. Целесообразно применение антиоксидантов.

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Причины и патогенез гепатоэритропоэтической порфирии полностью не изучены. Есть сведения, что ген является единственным, что вызывает гепатоэритропоэгическую порфирию и смешанную форму поздней кожной порфирии, активность протопорфирипоген-декарбоксилазы угнетена.

В эритроците и сыворотке увеличивается ся держание протопорфиринов, в моче — уропорфирина, а в кале — копропорфиринов.

Симптомы

Болезнь начинается с момента рождения или с раннего детского возраста. Гепато-эритропоэтическая порфирия включает в себя такие клинические признаки заболеваний, как поздняя кожная порфирия, врожденная эритропоэтическая порфирия.

Гистопатология

Под эпидермисом наблюдается пузырь, в дерме — гемогенизация коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, а вокруг них — накопление гиалина.

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует отличать от врожденного элидермолиза, световой оспы Базена, возникающей от лучей, и других форм порфирий.

Лечение

Применяются препараты, используемые при лечении врожденной эритропоэтической порфирий.

Наследственная копропорфирия

Причины и патогенез наследственной копропорфирии: возникает за счет недостатка фермента копропорфириногеназы.

Симптомы

По клиническому проявлению заболевание, будучи близким к смешанной порфирий, протекает легко. Чаще встречаются боли в кишечнике. Неврологические и психологические изменения встречаются реже. Ввиду того, что копропорфирины по сравнению с уропорфириногеном имеют меньшую фототоксическую способность, они мало скапливаются па коже. Изменения в коже встречаются лишь у 1/3 больных. На месте травмы образуются пузыри, и клиника напоминает позднюю кожную порфирию.

В кале больного резко повышается содержание копропорфирина III. Иногда это вещество можно обнаружить в моче.

Гистопатология

Патоморфологическис изменения на коже не отличаются от поздней кожной порфирий.

Лечение

Применяются те же меры, что и при лечении смешанной порфирии.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение порфирии

Специфическое лечение поздней кожной порфирии отсутствуют. В период проведения лечебных процедур следует привести в норму нарушенный обмен веществ в организме, удалить из организма повышенное количество циркулирующих порфиринов. В терапевтических дозах целесообразно применение витаминов группы В (В1, В6, В12), никотиновой кислоты. Витамины рекомендуются через день, витамины В1 и В6 нельзя вводить одновременно в один день. Наряду с этим рекомендуются фолиевая кислота (по 0,01 г 3 раза в день), рибофлавин (3 раза по 0,005 г), аскорбиновая кислота (3 раза в день по 0,1 г), аевит (2-3 раза по 1 капсуле), метионин (0,5-0,75 г в сутки), сирепар (внутримышечно по 2-3 мл,инъекций на 1 курс) и др.

При поздней кожной порфирии нет единого мнения о применении антималярийных (противолихорадочных) средств. Некоторые дерматологи считают невозможным применение делагила или других противолихорадочных лекарств при поздней кожной порфирии, так как под влиянием этих средств часто появляются ретинопатия, агранулоцитоз, рвота, токсический психоз, депигментация волос и другие отрицательные последствия. Наряду с этим другие ученые предлагают применять противолихорадочные препараты в малых дозах (по 125 мг хлорихина 2 раза в неделю в течение 8-18 месяцев). По разъяснению ученых, противолихорадочные лекарства образуют растворимые комплексы с порфирштами в воде и они вместе с мочой легко выделяются из организма. Противолихорадочные препараты целесообразно рекомендовать после проведения витаминотерапии, спустядней.

В целях угнетения перекисного окисления липидов назначаются антиоксидантные препараты, бета-каротин, альфа-токоферол (по 100 мг 1 раз в день).

При тяжелом течении заболевания в течение 2 недель назначаются преднизолон по 5 мг 2 раза в день, а также витамины группы В, аскорбиновая кислота, хлористый кальций (10%-ный раствор по столовой ложке 3 раза в день).

Для предохранения от солнечных лучей рекомендуется использовать фотозащитные средства. Больным запрещается назначать нижеследующие средства: сульфаниламиды, гризеофульвин, барбитураты (барбитал, тиопентал, фенобарбитал и др.).

Рекомендуется диетическое питание. В пищевом рационе не должно быть жирного мяса (баранины или свинины), жареной рыбы, наваристых супов.

Эритропоэтические порфирии характеризуются следующими особенностями:

  • заболевание, в основном, начинается в детском возрасте;
  • причиной развития заболевания является генетическая (наследственная) ферментопатия;
  • до развития клиники заболевания провоцирующие факторы не оказывают влияния;
  • нарушение обмена порфирина протекает в эритробластах костного мозга;
  • при люминесцентной микроскопии эритроцитов и эритробластов, находящихся в периферической крови, можно наблюдать красную флюоресценцию (свечение), свойственную порфиринам;
  • в эритроцитах, находящихся в периферической крови, всегда велико содержание порфиринов.

Различают врожденную эритропоэтическую порфирию, эритропоэтическую прото- и копропорфирию.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/porfirii_107788i15941.html